Karotidna bolest

by | 13.05.2022

Etiologija: Degenerativna bolest arterija se javlja u formi ateroskleroze. Praktično svi delovi arterijskog sistema mogu oboleti. Manifestuju se suženjem (stenoza) ili proširenjem (aneurizma) krvnog suda. Najčešće se prezentira na srčnim arterijama (koronarnim), arterijama vrata (karotidni sliv) i perifernim arterijama (arterije nogu). Prirodni tok nelečene bolesti vodi ka srčnom udaru (infarkt), moždanom udaru (šlog) i ishemiji nogu (gangrena). Nasleđe (gentika) i način života u značajnoj meri utiču na učestalost ispoljavanja ove bolesti!

Klinička slika: Dugo godina se karotidna bolest lečila konzervativno od strane Neurologa. Boljim razumevanjem patologije moždane slabosti i napretkom dijagnostike, pre trideset godina otvoreno je polje karotidne hirurgije. Cela filozofija lečenja zasnovana je na ideji korekcije promena na karotidnim arterijama (najčešće na mestu grananja na unutrašnju i spoljnu). One se javljaju kao suženje (remeti pravilan tok krvi u mozak) ili neravninama unutrašnje površine karotidnog suda (neravni plakovi sa ulceracijama i stvaranjem tromba). U oba slučaja krajnji ishod jeste kompromitacija snabdevanja mozga svežom krvlju i posledični moždani udar! Klinički tok bolesti diktira opsežnost ishemične lezije i njena lokalizacija. Manje lezije u „nemim“ zonama daju distkretne lezije, koje ni sam bolesnik ne primećuje! Značajnije lezije daju za posledicu najćešće nemogućnost govora a neretko oduzetost jedne strane tela. Nije neobično da bolesnik najpre dobije manji „šlog“ a kasnije i moždani udar većeg intenziteta. Najteži oblici vode do teške oduzetosti, gubitka svesti čak i kome! U nekim slučajevima postoje epizode neurološkog deficita (otežan govor ili oduzetost a nekad nesvestica i gubitak svesti) posle kojih se bolesnik spontano oporavi (tranzitorni ishemični atak – „TIA“). Ovakav scenario je najava predstojećeg „pravog“ moždanog udara sa svim posledicama. U svim ovim situacijama, moguće je na osnovu dijagnostike (Color duplex scan, angiografija) prepoznati leziju koja je dovela do opisnog kliničkog toka.

Dijagnostika: Klasičan algoritam predviđa da ove bolesnike regrutuje Neurolog, ali neretko se događa da se asimptomatski bolesnici otkriju u toku preoperativne pripreme za drugu vrstu hirurgije ili sistemske pretrage. Najpre lekar čuje šum nad karotidnim arterijama (posledica suženja). Potom na ultrazvučnom pregledu Angiolog ili Vaskularni hirurg konstatuju promene od hemodinamske ili morfološke značajnosti! Suženje preko 75% predstavlja granicu kada je protok krvi bitno smanjen i količina koja dolazi do mozga nedovoljna. Neravnine, plakovi koji su prsli (ruptura plaka) ili imaju neravnu površinu (ulceracije gde se mogu formirati trombi sa posledičnom embolizacijom mozga) dovode do moždanog udara. Kombinacija hemodinamskih i morfoloških poremećaja se sagledavaju zajedno. Tako se može dogoditi da se operiše manje suženje od 75%, ako postoji egulcerisni plak u isto vreme! Naravno postoje i mnoge druge kombinacije ove bolesti čiji je zajednički imenitelj potreba za hirurškim lečenjem. Ovo još bolje prikazuju snimci angiografije (DSA ili MSCT) koji su od koristi i hirurgu da sagleda topografiju i isplanira operativni zahvat. Neretko se radi i skener mozga (CT) da bi se videlo da li je bolesnik već imao moždani udar!

Operativno lečenje: Operacija se sastoji od odstranjivanja pomenutih promena sa unutrašnje površine karotidnih arterija. Ovo je moguće usled građe krvnog suda: spoljni omotač (adventicija) srednji sloj (medija) i unutrašnji sloj (intima). Specijalnim instrumentom se ulazi izmedju medije i intime i bolesni sloj odvaja. Za ovaj postupak potrebno je iskustvo i veština hirurga. Na posletku mora ostati gladak sloj medije, bez i najmanjeg zaostatka bolesnih lezija. Potom se krvni sud rekonstruiše. Ako je mozak zavisan od karotide koja se operiše, nužno je tokom operacije staviti malu cev i obezbediti priliv krvi u mozak sve vreme! Ove situacije hirurg prepoznaje kada po klemovanju krvnog suda dodje do promene svesti bolesnika (ovo se lako prepozna ako je bolesnik svestan u uslovima regionalne anestezije) ili pomene električnih potencijala mozga (u uslovima opšte anestezije)! Iako se radi o delikatnim procedurama procent moždanih udara tokom ili posle operacije ne sme da prelazi 2%! Hirurško lečenje karotidne bolesti predupređuje moždani udar. Ono ima velikog smisla i upravo zato ova operacija po brojnosti je na drugom mestu u svetu, odmah iza operacije žućne kese! U novije vreme, sve ćešće se rade i hitne operacije nakon moždaog udara, kako bi se smanjila šteta ili sprečilo dalje napredovanje bolesti.

Interventne radiološke procedure („stentning“): iako je hirurško lečenje zlatni standard, ponekad se predlaže balon dilatacija suženja i ugradnja stenta u karotidnu arteriju. Nakon početnog oduševljenja uočene su i loše strane ovog pristupa (loši dugorični rezultati)! Stoga je ovaj metod ograničen na slučajeve gde hirurško lečenje nije moguće ili je očekivani životni vek bolesnika ograničen!

Konzervativni tretman: ima smisla kod bolesnika kod kojih postoje promene na karotidnim arterijama ali ispod značajnosti u smislu hirurškog lečenja. Druga kategorija jesu bolesnici koji su imali moždani udar ili su operisani. Osnovna ideja jeste smanjenje najčešćih faktora rizika: apsolutni prekid pušenja, lečenje povišenog pritiska, lečenje dijabeta, smanjenje masnih materija u serumu (holesterol i trigliceridi) lečenje gojaznosi, svakodnevna aktivnost…

Medikamentozni tretman: podrazumeva lečenje hroničnih bolesti i stanja, koje su već pomenute (dijabet, hipertenzija, povišen holesterol, i trigliceridi, gojaznost, pušenje i dr.). Uz to svakako ima smisla primena lekova poput Aspirina (acetil salicilna kiselina) koji sprećavaju lepljenje trombocita (agregacija), jedan od prvih koraka u stvaranju tromba unutar arterijskog sistema. U slučaju primene stenta ćesto se daje kombinacija dva antiagregantna leka! Ipak medikamentozni tretman nije zamena za hirurško lečenje! Ono može biti osnovno lečenje, dok još nema razloga za operaciju ili dopuna hirurškog lečenja!

Autor teksta je dugogodišnji vaskularni hirurg, Prim dr Sci Ilijas Činara. Tekst je namenjen široj čitalačkoj publici, koja nema medicinsko obrazovanje a u cilju informisanja. Dakle, tekst nije u formi naučnog rada!

0 Comments

Submit a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *