Vaginalna hirurgija

VAGINALNA HIRURGIJA SA UROGINEKOLOGIJOM

Problem savremene žene posle 40 godina je da ima problem sa mokraćnom bešikom a 25-30 procenata ima problem sa nevoljnim oticanjem mokraće. Obično žene se zbog ovoga se ne javljaju lekaru, na svoju ruku uzimaju razne čajeve smatrajući da se radi o učestalim upalama bešike ili pretklimakteričnim tegobama uzrokovanim promenama hormonskog statusa nadolazećeg klimaksa. Zbog ovoga se vrlo retko javljaju lekaru pa nekada I zbog stida. Tek kada se jave ginekologu na pregled I posle iscpne anamneze I pažljivog I temeljitog pregleda kod iskusnog ginekologa otkrijavu svoje tegobe sa mokrenjem, koje su nekada veoma ozbiljne I zahtevaju operativno lečenje. Poslednjih nekoliko godina ovaj ozbiljan problem imaju I žene mladje od 40 godina. Uzroci su razni ali jedan od osnovnih je trauma tkiva male karlicce zbog neadekvatnog vodjenja porodjaja, kada dolazi do povreda mekih delova tkiva porodjajnog puta, spada vagine I organa male karlice ‘ odnosno spade bešike, materice I debelog creva što sve dovodi do narušavanja kvaliteta života.Jednom reči dolazi do trajnog poremećaja statike organa male karlice.

Starije osobe iz stida običbno se javljaju lekaru kada dodje do kompletnog ispadanja mokraćne bešike , materice pa I debelog creva , a do tada ovaj problem rešavaju nošenjem pelena.

Uzroci ovog problema ili tegoba su različiti. Osim neadekvatnog vodjenja porodjaja ili loše procene , tu su I izuzetno brz porodjaj, zakasnela epiziotomija, nesrazmera ploda I porodjajnog puta (plod velike porodjajne težine), kad se zastoj u porodjaju (dugotrajnijeg zastoja glavice ) rešava na taj način što babica ili ginekolog preko stomaka porodilje pokušavaju pritiskanjem da izguraju plod, učestalo radjanje u kratkom vremenskom periodu, dovodo do prevelikog rastezanja ili oštećenja mišića, ligamenata i fascija male karlice I povreda medjice, oštećenje sfinktera uretre I rektuma.Sve ovo dovodi do slabljena ili oštećena mišića i ligamenta dna male karlice koji drže organe u njihovom položaju .

Osim gore navedenih uzroka vezanih za radjanje postoje I drugi razlozi kao što su :urodjena slabosti karlične muskulature i vezivnog tkiva,kongenitalne ( urodjene ) anomalije, konstitucija bolesnice, operacije u području male karlice, gubitak estrogenih hormona najčešće zbog starosti ili endokrinih oboljenja , uzroci koji povećavaju intraabdominalni pritisak, kao što su težak fizički rad i nošenje teških tereta, opstipacija, preterana gojaznost , nagla slabljenja ( naročito kod preterane gojaznosti u trudnoći ), hronična opstrukciona plućna bolest.

KOJI SU PRVI ZNACI?

Žena primećuje da ima sve češće upale bešike, mokraća je neprijatnog mirisa. Inkontinencija – nevoljno oticanje mokraće najčešće prilikom kijanja, kašljanja ili nošenja tereta, trčanju ,smeha, skakanja , saginjanja, penjanja uz stepenice, odnosno kod bilo kakvog povišenog intraabdominalnog pritiska – sa ovim se suočava se svaka deseta žena Učestala potreba za mokrenjem, ustajanje noću radi mokrenja (nokturija), naprezanje mišića prednjeg trbušnog zida pri mokrenju a mokrenje počinje nakon nekog vremena, iznenadna potreba za mokrenjem i otežano odgađanje mokrenja (urgencija)žena mora hitno potražiti toilet. Po pražnjenju bešike, I završetku mokrenja, posle minut dva javlja se isti nagon na mokrenje I žena se vraća ponovo na WC šolju I pušta još nekoliko kapi mokraće /(simptomi nakon mokrenja – postmikcijski simptomi ) osjećaj nepotpunog pražnjenja mokraćne bešike praćen potrebom ponovnog akta mokrenja kroz 30 minuta, nevoljno bežanje mokraće ili kapanje mokraće na donje rublje ubrzo nakon izlaska iz toaleta – sve su znaci da treba hitno potražiti pomoć uroginekologa. Razlog je rezidualni urin.

ŠTA JE REZIDUALNI URIN?

Fiziološki kapacitet mokraćnog mehura iznosi 400 ─ 500 ml urina.

Pacijentkinja često oseća kako je mokraća još u mehuru iako je akt mokrenja završen Rezidualni urin je količina mokraće koja ostaje u bešici nakon izmokravanja. Određuje se ultrazvučnim pregledom ili se, u slučaju potrebe, tanka cevčica (kateter) stavi kroz mokraćnu cev u bešiku i tačno se izmeri koliko je u bešici bilo urina nakon mokrenja. Ostatak (reziduum) ispod 20% kapaciteta se smatra normalnim nalazom. Kod žena nastaje oštećenjem facije mokraćne bešike , na tom mestu tanji se zid bešike i u tom delu se zadržava mokraća. Rezidualna mokraća je veoma pogodno tlo za bakterije i razvoj upale bešike pa je to jedan od prvih znakova inkontinencije ili nemogućnosti zadržavanja mokraće.

LEČENJE URINARNE INKONTINENCIJE

Generalno, inkontinencija je nepovratan proces koji se kad tad završava operativnim putem – rekonstruktivnom operacijom mišića I ligamenata dna male karlice, rekonstrukcijom mišića vagine I fascije bešike. Ova operacija se može odložiti kod mladjih žena jačanjem mišića vagine

Kegelovim vežbama I ako se žene mlađeg doba odlučuju na operativni rekonstruktivni zahvat zbog labavih I proširenih zidova vagine prouzrokovanih porodjajem zbog čega imaju nekvalitetniji seksualni život često sa odsustvom orgazma.

KEGELOVE VEŽBE

Kegelove vežbe koriste se za jačanje mišića dna karlice i efikasne su u lečenju početne i umjerene statičke inkontinencije s minimalnim anatomskim promenama vagine, Ovu je metodu kao terapiju statičke urinarne inkontinencije prvi osmislio Arnold Kegel 1950. godine . Vežbe se mogu primeniti profilaktički u postpartalnom periodu ili nakon operativnih zahvata u maloj karlici .Pojedine mlade žene a koje nisu radjale praktikuju Kegelove vežbe za jačanje mišića vagine kako bi imale kvalitetniji seksualni život i silnije orgazme. Ove vežbe trebale bi biti prva linija konzervativnog lečenja inkontinencije . Neophodno za uspeh je da se Kegelove vežbe rade ispravno, redovno i dovoljno dugo, 3 do 4 puta dnevno sa 10 do 20 kontrakcija zadržanih tri sekunde. Poboljšanje se očekuje nakon 20 do 60 dana. Iako vežbe ne mogu anatomski korigovati uretralnu hipermobilnost, pomažu u lečenju statičke inkontinencije jačanjem periuretralne muskulature i poboljšanjem njihovog odgovora na porast intraabdominalnog pritiska. U apotekama se može kupiti jedna vrlo korisna spravica sa nazivom Kegel Master , spravica u obliku vibratora sa oprugom koja se stavlja u vaginu za vreme vežbanja i koja pojačava otpor mišićima vagine tako da je sa ovom spravicom rezultat Kegelovih vežbi mnogo bolji.

VAGINALNI PESARI

Za rešavanje vaginalnog defekta, prolapsa genitalnih organa i statičke inkontinencije postoji mogućnost umetanja intravaginalnih silikondkih prstenova , tzv. pesara . Svega oko 5% žena sa statičkom inkontinencijom urina leči se konzervativno primenom vaginalnih pesara, i to samo kada postoje kontraindikacije za hirurški zahvat zbog starosti ili lošeg opšeg stanja bolesnice. Obično se na pesar odlučuju žene koje su lišene seksualnog života . Postavljanjem pesara odgovarajuće veličine u vaginu podiže se vrat mokraćne bešike  i mokraćne cevi – uretre,  čime se rešava nekada   trajno  rešava ili ublažava inkontinencija te prolaps maternice i vagine. Za većinu žena to nije idealno ni trajno rešenje i koriste se kao palijativno ili privremeno lečenje. Komplikacije mogu biti kolpitis, dekubitusi vagine te krvarenja iz dekubitusa, što ograničava primenu pesara na duže  vreme usprkos postignutoj kontinentnosti bolesnice . Ove komplikacije se mogu preduprediti redovnom kontrolom, na svaka tri meseca vadjenjem pesara, sterilizacilom istog I vraćanjem  nazad posle toalete vagine. Pacijentkinji se daju saveti I sredstva za redovnu toaletu vagine , pojačanu higijenu I redovnu kontrolu vaginalnog sekreta.

VAGINALNI KONUSI I KUGLICE TZV JAPANSKE KUGLICE

Vaginalni konusi omogućuju jačanje mišića dna male karlice korišćenjem jednostavne tehnike umetanjem konusa u vaginu, nakon čega osećaj pokretanja i ispadanja umetnutog konusa ili kuglica izaziva kontrakcije mišića karličnog dna i na taj način dolazi do jačanja mišića vagine.

Palijativno se primenjuje i elektrostimulacija mišića male karlice, magnetna inervacija i ultrazvučna stimulacija.

Ipak sve ove tehnike mogu samo odložiti operaciju rekonstrukcije karličnog dna i mišića vagine. Posebno jer zbog spade mišića male karlice dolazi i do labavljenja debelog creva i problema sa redovnošću stolice. Mišić čmara i vagine je jedan mišić u obliku osmice i najvažni je kako za statiku vagine tako i za statiku debelog creva i čmara. Labavo debelo crevo ili njegov završetak koji se naziva rectum je dužine oko 15 cm zbog slabosti mišića se neredovno prazni jer su mišići oslabljeni. Tebelo crevo se prazni pod težinom mase koja se nalazi u njemu i koja se sakuplja 2, 3 pa i više dana jer nema mišićnu snagu koja bi ga ispraznila. To za ženu predstavlja veliki problem koji nekada mora da se rešava i klizmama a predstavlja i opasnost za nastajanje malignog oboljenja debelog creva.

Postoji više vrsta operativnih zahvata, neki su sa ugradnjom tzv mrežica, traka i slingova, Izbor operativnog zahvata zavisi od veličine i vrste oštećenja mišića i ligamenata dna male karlice , starosne dobi pacijentkinje i zdravstvenog stanja pacijenkinje odnosno nekih drugih eventualnih oboljenja koja utiču na konačan izbor zahvata. U svakom slučaju jedino , pravo i trajno rešenje je operativna rekonstrukcija mišića, ligamenata i fascija male karlice i vagine.