Gojaznost je globalni medicinski problem, jer je sve veći broj ljudi sa patološkom gojaznošću. Glavni faktori rizika od pretjerane gojaznosti leže u modernom načinu života koji podrazumjeva ishranu bogatu mastima i ugljenim hidratima uz nedovoljno fizičke aktivnosti. Međutim, ne treba zanemariti ni genetsku predispoziciju. Pretjerana gojaznost može da nastane i kao posledica pojedinih bolesti, endokrinoloških, najprije hormonskog disbalansa uopšte, ali i bolesti štitaste žlezde.

Gojaznost se procjenjuje na osnovu indeksa tjelesne mase (BMI), ali u cilju detaljne evaluacije gojaznih, poželjna je procjena kompletnog tjelesnog sastava (body composition). Na osnovu BMI, Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) podijelila je gojaznost na nekoliko stadijuma i to: BMI 25-29.9 kg/m² prekomjerna težina, BMI 30-34.9 kg/m² gojaznost I stadijuma, BMI 35-39.9 kg/m² gojaznost II stadijuma, BMI ≥40 kg/m² gojaznost III stadijuma. Pored toga, WHO je predložila podjelu same gojaznosti na 3 stepena i to: BMI ≥35 kg/m² teška gojaznost, BMI ≥40 kg/m² morbidna gojaznost i BMI ≥50 kg/m² kao ekstremna gojaznost. Obzirom na etničku pripadnost i genetsku konstituciju, neke zemlje definišu gojaznost ukoliko je BMI veći od 25 kg/m² (Japan) ili BMI veći od 28 kg/m² (Kina). Gojaznost značajno utiče na zdravlje, dovodeći do pojave metaboličnog sindroma sa svim njegovim posledicama. Negativne reperkusije gojaznosti ogledaju se u povišenom riziku za pojavu kardiovaskularnih oboljenja, bubrežnih bolesti, metaboličkih poremećaja, nastanak gastrointestinalnih oboljenja i bolesti jetre, insulinske rezistencije koja void dijabetesu, sa značajnim smanjenjem ukupnog životkog vijeka i pojavom teških morbiditetia. Pored svega, gojaznost umanjuje kvalitet života, što nekada nosi za sobom veliki socijalni i ekonomski problem jedne zemllje.

Liječenje patološke gojaznosti podrazumeva multidisciplinaran pristup, jer gojaznost najčešće prate brojne pridružene bolesti. Stoga je potrebno da ljekari različitih specijalnosti rade zajedno u dobro koordinisanom timu, i to: anesteziolozi, opšti hirururzi, endokrinolozi, kardiolozi, pulmolozi, psihijatari, psiholozi i nutricionisti/dijetetičari. Ukoliko konzervativni tretman (specijalno dizajnirane dijete, korekcija glikemije, fizikalna terapija, medikamentozna terapija i drugo), ne dovede do gubitka tjelesne težine, pristupa se drugom koraku koji obuvata interventne procedure. Ove procedure podrazumjevaju primjenu endoskopskih i hirurških metoda.

Jedna od najčešće primjenjivanih endoskopskih procedura je plasiranje intragastričnog balona (balon koji se endoskopskim putem postavlja u želudac), što dovodi do nastanka brze sitosti zbog “relativnog” smanjene zapremine želuca. Nakon nekoliko mjeseci od postavljanja balona i gubitka tjelesne težine balon se uklanja, takođe endoskopskim putem. Međutim, istraživanja su pokazala da dugoročni rezultati ove metode nijesu zadovoljavajući, jer pacijenti povrate svoju težinu za nekoliko mjeseci do godinu dana nakon uklanjanja intragastričnog balona.

U savremenoj medicine, zlatni standard u liječenju patološke gojaznosti predstavlja barijatrijska hirurgija. Naravno, ona je indikovana ako konzervativne mjere nijesu dovele do željenih rezultata. Barijatrijska hirurgija se preporučuje osobama koje imaju BMI >35 kg/m² za žene i >40 kg/m² za muškarca, što se smatra gojaznošću trećeg stepena. Barijatrijska hirurgija se preporučuje i nešto manje gojaznim osobama (sa BMI 30 kg/m² i više) kada gojaznost značajno povećava rizik za razvoj komplikacija zbog kardiovaskularnih i endokrinoloških bolesti. Takođe, preporučuje se i osobama kojima gojaznost izaziva zdravstvene probleme lokomotornog sistema (bolove i propadanje zglobova na nogama, kičmenog stuba), česta zapaljenja žučne kese, masnu infiltraciju jetru sa znacima hepatitisa, smanjenu plodnost, aterosklerozu, poremećaje disanja u snu uz česte infekcije respiratornog trakta, kao i psihičke i psihološke probleme.

Benefiti barijatrijske hirurgije obuhvataju: bolesnici u prvim mjesecima nakon operacije gube mjesečno između dva i 10 kilograma, a u zavisnosti od primjenjene metode; poboljšava se stanje hroničnih bolesti kao što su dijabetes (manje doze insulina ili manja doza oralnih preparata na dnevnom nivou) i hipertenzija (normalizacija krvnog pritiska, smanjenu potrebu medikamentoznog tretmana); smanjuje se nivo holesterola i triglicerida u krvi; smanjuje se pritisak na zglobove donjih ekstremiteta i kičme (usled gubitka težine), te smanjeno propadanje zglobnih hrskavica; olakšava se disanje i smanjuje učestalost infekcija respiratornog trakta; olakšava se kretanje i povećava se obim pokreta; poboljšava se psihičko stanje, ali i psihički i psihološki aspekt bolesnika sa svim svojim efektima; stabilizuju se i poboljšavaju metaboličke funkcije; smanjuju se rizici za pojavu akutnog koronarnog sindroma i/ili moždanog insulta; poboljšava se kvalitet života.

Savremene barijatrijske operacije se izvode laparoskopski (minimalno invazivno), sa nekoliko rezova na koži od oko pola centimetra. Hirurg kroz male rezove uvodi laparoskop, aparat u obliku cijevi koji na vrhu ima kameru i osvjetljenje, a zatim i ostale instrumente. Moderni optički aparati omogućavaju vizualizaciju organa u abdomenu i praćenje izvođenja operacije na monitoru, sa mnogo boljom slikom i detaljima nego što je moguće golim okom. Prednosti laparoskopske metode su brojne i obuhvataju brži oporavak, manju trauma tkiva, manje bolova nakon operacije, kratak boravak u bolnici, manji rizik za pojavu komplikacija, manji gubitak krvi i na kraju minimalni, gotovo neprimjetni ožiljci na koži. Laparoskopske operacije se obavljaju u opštoj anesteziji i traju od oko 1-3 sata, a u zavisnosti od vrste metode barijatrijske hirurgije. Moderne barijatrijske operacije omogućavaju da pacijent na vrlo komforan način riješi dugogodišnji problem postepeno gubeći kilograme. Nakon barijatrijske operacije pacijenti ne mogu da unose velike količine hrane, jer je zapremina želuca drastično smanjena, uglavnom za oko 70-80%. U zavisnosti od vrste procedure, normalne fiziološke funkcije gastrointestinalnog trakta (uključujući i preoastalog želuca) mogu biti potpuno očuvane i kompetentne. Izbor metode barijatrijske operacije zavisi od stepena gojaznosti, godina i opšteg stanja pacijenta, ali i želje pacijenata. Hirurške procedure koje spadaju u domen barijatrijske hirurgije obuhvataju: postavljanje prilagodljive želudačne omče, sleeve resekcija želuca i gastrični bypass. Priprema za operaciju obuhvata posebni dijetetski režim uz hiperproteinsku ishranu uz redukciju ugljenih hidrata i masti, kao i osnovnu preoperativnu pripremu (ultrazvučni pregled abdomena, ezofagogastroduodenoskopija, laboratorijske nalaze, preglede endokrinologa, kardiologa, anesteziologa).

Prilagodljiva želudačna omča

Barijatrijska operacija zvana prilagodljiva želudačna omča predstavlja postavljanje specijalne gastrične trake oko želuca, koja ga dijeli na dva dijela. Hrana stiže u manji dio želuca (džep) i izaziva sitost dosta brže nego inače. Gastrična traka se nakon postavljanja puni fiziološkim rastvorom ili vazduhom putem malog porta koji se postavlja ispod kože i time se podešava prohodnost želuca. Ova metoda nema poseban rizik od pojave operativnih i postoperativnih komplikacija. Pacijent ostaje u bolnici samo jedan dan nakon operacije i nastavlja sa normalnim unosom hrane, bez smanjene resorpcije i smetnji pri varenju. Ova metoda zahtjeva uklanjanje omče nakon određenog perioda, takođe hirurškim putem, što predstavlja nedostatak procedure.

Gastrični bypass

Operacija gastrični bypass omogućava preusmjeravanje hrane, budući da se resecira želudac neposredno ispod jednjaka i taj dio želuca se spaja sa vijugom tankog crijeva. Veći dio želuca, dvanaestopalačno crijevo i početni dio tankog crijeva se isključuju iz puta hrane kroz gastrointestinalni trakt, ali ostaju u abdomenu. Mali dio želuca koji ostaje, ima oblik džepa i očuvanu funkciju varenja hrane. Gastrični bypass se odražava na smanjenu absorpciju hranljivih materija, što pored smanjene količine unijete hrane zbog redukcije želuca doprinosi gubitku tjelesne težine. Promjena puta unijete hrane ima pozitivno dejstvo na crijevne hormone koji regulišu sitost. Ova operacija je pogodna za dugotrajan gubitak kilograma kod veoma izražene gojaznosti. Nedostatak operacije predstavlja gubitak fiziološkog puta hrane kroz gastrointestinalni trakt, te promjenu u načinu varenja i absorpcije iz tankog crijeva. Zbog toga pacijent mora da nadoknađuje vitamine i minerale kroz upotrebu dijetetskih suplemenata do kraja života. Pacijent ostaje u bolnici 3-4 dana nakon čega nastavlja oporavak u svom domu.

Želudačna sleeve resekcija

Jedna od najčešće primjenjivanih metoda i po naučnim dokazima najadekvatnija, je želudačna sleeve resekcija. Želudačna sleeve resekcija podrazumjeva operativno uklanjanje 60-80% želuca, što se ne odražava na njegovo funkcionisanje, kao ni na njegovu fiziološku funkciju. Operacijom želudac dobija izgled rukava ili cijevi, njegov višak se odstranjuje, a tok hrane u dvanaestopalačno crevo ostaje nepromjenjen. Smanjivanjem obima (zapremine) želuca onemogućen je unos veće količine hrane. Smanjuje se i nivo hormona koji izaziva glad, tako da se sitost javlja sa malom količinom unijete hrane. Ova operacija je pogodna i za izuzetno gojazne osobe i omogućava brz gubitak kilograma. Pacijent ostaje u bolnici dva ili tri dana, nakon čega oporavak nastavlja u kućnim uslovima. Nakon operacije nije neophodna nadoknada vitamina i minerala, kao ni drugih suplemenata.

Pored navedenih procedura, povremeno se primenjuje i procedura isključenja dvanaestopalačnog crijeva (duodenal switch). Ova procedura podrazumjeva resekciju želuca po tipu sleeve-a, presjecanje dvanaestopalačnog crijeva na njegovom početku, povezivanje (spoj) želuca na mjestu gdje je bio njegov spoj sa dvanaestopalačnim crijevom sa izolovanom dugom vijugom tankog crijeva (Roux vijuga) i spoj između vijuga tankog crijeva. Ova procedura je izuzetno kompleksna, ima značajno veću učestalost komplikacija u odnosu na navedene metode, te se sve ređe primjenjuje. Međutim, ona ima svoje mjesto ukoliko sleeve procedura i gastrični bypass nijesu dale adekvatne rezultate i/ili su urađene tehnički nezadovoljavajuće.

Nakon barijatrijskih operacija pacijenti se mogu vratiti svojim aktivnostima nakon sedam do deset dana. Najbrži oporavak imaju bolesnici kod kojih je primenjeno postavljanje prilagodljive gastričke omče. Nakon svih procedura preporučuje se hiperproteinska ishrana 1-2 nedelje nakon operacije, nakon čega se uključuje normalna ishrana. U prvih mjesec dana od operacije pacijenti obično imaju problem sa unosom adekvatne količine vode zbog male zapremine želuca, ali se ubrzo prilagode, te se u prvih mjesec dana nakon operacije preporučuje stalno konzumiranje tečnosti.

U savremenoj medicine i hirurgiji, te eri minimalno invazivne hirurgije i fast-track programa u hirurgiji, barijatrijska hirurgija ima izuzetan značaj u liječenju gojaznosti, a indikacije za barijatriju se povećevaju iz dana u dan. Pored toga, multidisciplinarni pristup, ali i obučenost hirurga za izvođenje minimalno invazivnih procedura, predstavlja olakšicu u liječenju gojaznih sa odličnim dugoročnim rezultatima.

Asistent dr sci. med. Mihailo Bezmarević, opšti hirurg
Šef odsjeka za barijatrijsku hirurgiju, Specijalna hirurška bolnica “Hirurgija Dr Đoković”
Trebinjska 7, 11000 Beograd