Analna fisura: simptomi, uzroci i lečenje kod dece i odraslih – kompletan vodič

Analna fisura je jedna od najčešćih, a istovremeno i najbolnijih promena u predelu čmara (anusa). Iako je reč o naizgled sitnoj ranici, bol koji izaziva zna da bude toliko jak da potpuno naruši svakodnevni život, a strah od nove stolice često dodatno pogoršava stanje. U ovom tekstu detaljno objašnjavamo šta je analna fisura, koji su njeni uzroci i simptomi, kako se prepoznaje kod dece, kao i sve opcije lečenja – od kućne nege do hirurške intervencije.

Tekst je pripremljen na osnovu smernica vodećih svetskih stručnih udruženja iz oblasti kolorektalne hirurgije (ASCRS – American Society of Colon and Rectal Surgeons i ACG – American College of Gastroenterology), kao i kliničkog iskustva tima Hirurgije dr Đoković, specijalne hirurške bolnice u Beogradu u kojoj se svakodnevno dijagnostikuju i leče oboljenja analnog kanala.

Šta je analna fisura?

Analna fisura je uzdužna (linearna) ranica, odnosno pukotina na sluznici analnog kanala – završnog, svega nekoliko centimetara dugog segmenta digestivnog trakta kroz koji stolica napušta telo. Reč je o pukotini kože i sluznice koja se najčešće nalazi u zadnjoj (posteriornoj) srednjoj liniji analnog kanala, dok se kod manjeg broja pacijenata javlja u prednjoj srednjoj liniji. Fisure koje se nalaze bočno (lateralno), van ove dve tipične zone, atipične su i predstavljaju znak upozorenja – u tim slučajevima treba isključiti druga oboljenja poput Kronove bolesti, hronične upalne bolesti creva, infekcije (tuberkuloza, sifilis, HIV) ili, retko, tumora anusa.

Mehanizam nastanka je, u osnovi, mehanička trauma. Prolaz tvrde ili obimne stolice kroz analni kanal dovodi do nadražaja i pucanja osetljive sluznice. Nastala ranica izaziva refleksni spazam (grč) unutrašnjeg analnog sfinktera – kružnog mišića koji nesvesno kontroliše zatvaranje čmara. Taj spazam dodatno smanjuje protok krvi kroz tkivo u toj zoni (koja je i anatomski slabije prokrvljena), usporava zarastanje i pojačava bol, čime nastaje pravi začarani krug: bol → strah od stolice → zadržavanje stolice → još tvrđa stolica → dodatno oštećenje ranice.

Akutna i hronična analna fisura

U zavisnosti od trajanja i izgleda, analne fisure delimo na akutne i hronične, a ova podela je ključna za izbor terapije.

• Akutna analna fisura – nastaje iznenada, obično traje kraće od 6 do 8 nedelja. Ivice ranice su sveže, tanke i plitke, bez znakova hroničnog zapaljenja. Uz adekvatnu terapiju, velika većina akutnih fisura zaraste sama za nekoliko dana do par nedelja.
• Hronična analna fisura – nastaje kada akutna fisura ne zaraste u očekivanom roku, obično posle 6 do 8 nedelja trajanja tegoba. Ranica postaje dublja, ivice su zadebljale i induirane (ožiljno promenjene), a na njenom dnu se često mogu videti kružna vlakna unutrašnjeg analnog sfinktera. Na spoljašnjem kraju hronične fisure često se formira mali kožni izraštaj – takozvani „stražarski nabor“ (sentinel tag), dok se na unutrašnjem kraju može javiti uvećana (hipertrofisana) analna papila. Hronična fisura se, za razliku od akutne, veoma retko povlači sama i najčešće zahteva ozbiljniji terapijski, a ponekad i hirurški pristup.

Analna fisura je izuzetno čest problem – smatra se da će je tokom života doživeti veliki broj ljudi, podjednako muškarci i žene, a posebno su joj sklone mlađe i sredovečne osobe, kao i odojčad.

Uzroci nastanka analne fisure

Iako se uzroci mogu razlikovati od pacijenta do pacijenta, u osnovi skoro svake analne fisure stoji mehanička trauma sluznice analnog kanala. Najčešći okidači su:

Zatvor i tvrda stolica

Ovo je apsolutno najčešći uzrok. Tvrda, suva i obimna stolica rasteže i para osetljivu sluznicu analnog kanala prilikom prolaska. Hronični zatvor, nedovoljan unos vlakana i tečnosti, kao i naprezanje (guranje) tokom pražnjenja creva, direktno povećavaju rizik od nastanka fisure.

Dugotrajan ili čest proliv

Suprotno uvreženom mišljenju da je isključivo zatvor kriv za fisure, i učestala, vodenasta stolica može oštetiti sluznicu, posebno ako je praćena čestim pražnjenjem i iritacijom kože oko čmara.

Porođaj

Analne fisure su češće kod žena nakon vaginalnog porođaja, usled pritiska i naprezanja karličnog dna tokom poroda, a rizik je dodatno povećan ako je urađena epiziotomija.

Analni odnos i instrumentalizacija

Analni seksualni odnos, kao i uvođenje instrumenata ili stranih tela u analni kanal (uključujući i medicinske procedure poput anoskopije, ukoliko se sprovode grubo), mogu izazvati mehaničku povredu sluznice.

Osnovna oboljenja

Kod manjeg broja pacijenata, posebno kada je fisura bočno postavljena, atipičnog izgleda, multipla ili ne reaguje na standardnu terapiju, uzrok treba tražiti u drugim oboljenjima: Kronovoj bolesti i drugim hroničnim upalnim bolestima creva, infekcijama poput tuberkuloze, sifilisa ili HIV-a, kao i, retko, u karcinomu analnog kanala. Zbog toga je važno da svaku fisuru koja odstupa od tipične slike proceni hirurg – detaljnije o razlici između hemoroida, fisure i ozbiljnijih oboljenja analnog predela možete pročitati u našem tekstu o raku anusa.

‍

Simptomi analne fisure

Klinička slika analne fisure je često toliko karakteristična da iskusan hirurg sumnju na dijagnozu može postaviti već na osnovu opisa tegoba. Najčešći simptomi su:

• Oštar, sekući bol – pacijenti ga često opisuju kao „sečenje žiletom“ ili „paranje“. Bol se javlja tokom stolice, ali može trajati i satima nakon pražnjenja creva, sve dok spazam sfinktera ne popusti.
• Krvarenje – svetlocrvena, sveža krv, obično u vidu tankog traga na toalet papiru ili na površini stolice. Za razliku od nekih ozbiljnijih oboljenja, krvarenje kod fisure po pravilu nije obilno – reč je najčešće o svega par kapi.
• Spazam (grč) analnog sfinktera – osećaj stegnutosti i pojačanog pritiska u predelu čmara, koji dodatno pojačava bol i otežava naredno pražnjenje creva.
• Svrab i iritacija kože – usled stalnog vlaženja i nadražaja kože oko čmara.
• Vidljiva ranica ili kožni nabor – kod hronične fisure, pažljivijim pregledom može se uočiti sama ranica ili karakterističan „stražarski“ kožni izraštaj na ivici čmara.
• Strah od stolice – usled intenzivnog bola, pacijenti nesvesno odlažu odlazak u toalet, što dodatno otežava stolicu i produbljuje problem.

Kako razlikovati analnu fisuru od hemoroida

Analna fisura i hemoroidi su dva različita oboljenja koja se često mešaju jer oba mogu izazvati krvarenje i nelagodnost u predelu čmara. Ključna razlika je u vrsti bola – fisura izaziva oštar, sekući bol koji traje i posle stolice, dok su hemoroidi češće bezbolni ili izazivaju osećaj težine i ispadanja, uz krvarenje koje je obično obilnije. Detaljno poređenje simptoma, uzroka i lečenja hemoroida pogledajte u našem tekstu Hemoroidi: simptomi, krvarenje i lečenje – kompletan vodič. Kada postoji nedoumica, najsigurniji način da se utvrdi tačan uzrok tegoba jeste pregled kod hirurga.

‍

Analna fisura kod dece

Analna fisura je jedan od najčešćih uzroka pojave krvi u stolici kod odojčadi i male dece, kao i jedan od najčešćih razloga bolnog pražnjenja creva u ovom uzrastu. Dobra vest je da se kod dece u ogromnoj većini slučajeva uspešno leči bez ikakve hirurške intervencije.

Koliko su česte kod beba i male dece

Fisure se najčešće javljaju kod dece uzrasta od 6 do 24 meseca, u periodu kada se uvodi čvrsta hrana i kada je stolica često tvrđa nego u periodu isključivog dojenja. Ipak, mogu se javiti u bilo kom detinjstvu, uključujući period obuke za korišćenje toaleta (kada deca svesno zadržavaju stolicu), kao i kod starije dece i adolescenata.

Uzroci kod dece

Kako prepoznati simptome kod deteta

Kod odojčadi i male dece koja ne mogu da opišu bol rečima, roditelji treba da obrate pažnju na sledeće znake:

Lečenje analne fisure kod dece

Kod velike većine dece analna fisura zarasta sama, uz jednostavne mere nege kod kuće. Osnovni cilj terapije je omekšavanje stolice i sprečavanje ponovne traume, kako bi se prekinuo začarani krug bola i zadržavanja stolice.

• Regulacija ishrane – povećan unos vlakana (voće, povrće, integralne žitarice) i dovoljno tečnosti tokom dana.
• Tople kupke (sitz kupke) – sedenje u mlakoj vodi 10 do 15 minuta, nekoliko puta dnevno, posebno posle stolice, ublažava spazam i ubrzava zarastanje.
• Zaštitne masti – nanošenje vazelina ili cink-oksid masti na predeo čmara pre i posle stolice smanjuje trenje i bol.
• Omekšivači stolice – po preporuci pedijatra, mogu se koristiti blagi laksativi ili omekšivači stolice (npr. na bazi polietilen glikola) kako bi se izbegla tvrda stolica tokom perioda zarastanja.
• Higijena – čišćenje vlažnim maramicama umesto suvim toalet papirom smanjuje dodatni nadražaj ranice.

Hirurško lečenje se kod dece primenjuje izuzetno retko i praktično isključivo u slučaju hronične fisure koja ne reaguje na više nedelja adekvatno sprovedene konzervativne terapije, kada je, kao i kod odraslih, metoda izbora lateralna interna sfinkterotomija.

Kada dete treba odvesti hirurgu ili pedijatru

Dijagnoza analne fisure

Dijagnoza analne fisure se u najvećem broju slučajeva postavlja na osnovu razgovora sa pacijentom (anamneze) i kliničkog pregleda, bez potrebe za složenim dijagnostičkim procedurama.

Klinički pregled

Hirurg prvo pažljivo inspekcijom pregleda predeo čmara, pri čemu se tipična fisura u srednjoj liniji često može uočiti i bez dodatnih instrumenata, blagim razdvajanjem ivica čmara. Zbog izraženog bola i spazma sfinktera, digitorektalni pregled i anoskopija se kod akutne fisure često odlažu za period nakon što terapija ublaži simptome, kako bi se izbegao nepotreban diskomfort pacijenta. Kod hronične fisure, koja je manje bolna, ove metode se lakše sprovode i omogućavaju hirurgu da proceni dubinu ranice, prisustvo stražarskog nabora i stanje sfinktera.

Kada su potrebne dodatne pretrage

Lokacija fisure predstavlja važan dijagnostički putokaz. Fisure u tipičnoj, srednjoj liniji (posteriorno ili anteriorno) po pravilu ne zahtevaju dodatnu obradu. Međutim, ukoliko je fisura bočno postavljena, multipla, izuzetno bolna i van tipičnog obrasca, ili ne reaguje na standardnu terapiju, hirurg može predložiti dodatne preglede – anoskopiju, rektosigmoidoskopiju ili kolonoskopiju – kako bi se isključila druga oboljenja poput Kronove bolesti, infekcija ili tumorskih promena. Sve dijagnostičke procedure koje su dostupne u okviru Hirurgije dr Đoković, uključujući kolonoskopiju i druge endoskopske metode, obavljaju se u kontrolisanim uslovima uz maksimalnu pažnju prema komforu pacijenta.

‍

Lečenje analne fisure

Pristup lečenju analne fisure zavisi pre svega od toga da li je reč o akutnoj ili hroničnoj fisuri. Prema smernicama Američkog udruženja kolorektalnih hirurga (ASCRS) i Američkog koledža za gastroenterologiju (ACG), nehirurško lečenje predstavlja prvi korak kod gotovo svih pacijenata, dok se hirurgija rezerviše za slučajeve u kojima konzervativna terapija nije dala rezultat.

Konzervativno (nehirurško) lečenje – prva linija terapije

Cilj konzervativnog lečenja je da se omekša stolica, smanji spazam sfinktera i poboljša lokalna prokrvljenost, čime se ranici omogućava da zaraste sama. Ovim pristupom, prema podacima iz literature, zaraste i preko 80–90% akutnih fisura.

• Vlaknasta ishrana i tečnost – povećan unos dijetetskih vlakana (25–35 g dnevno) i dovoljno tečnosti omogućavaju mekšu, obimniju stolicu koja lakše prolazi kroz analni kanal, bez dodatne traume.
• Laksativi i vlaknasti suplementi – preparati na bazi psilijuma ili drugih vlakana, po potrebi, dodatno olakšavaju pražnjenje creva.
• Tople kupke (sitz kupke) – sedenje u mlakoj vodi 10–20 minuta, dva do tri puta dnevno i nakon svake stolice, opušta unutrašnji sfinkter, smanjuje bol i podstiče zarastanje.
• Lokalne masti – preparati na bazi lokalnih nitrata (nitroglicerin) ili blokatora kalcijumovih kanala (diltiazem, nifedipin) opuštaju unutrašnji analni sfinkter i poboljšavaju protok krvi kroz tkivo, čime se direktno deluje na uzrok problema, a ne samo na simptome. Blokatori kalcijumovih kanala se danas često preporučuju kao terapija prvog izbora zbog manje izraženih neželjenih efekata (pre svega glavobolje) u odnosu na nitrate.
• Lokalni analgetici – masti sa anestetičkim dejstvom mogu privremeno ublažiti bol, iako sami po sebi ne ubrzavaju zarastanje ranice.

Botulinum toksin (Botoks)

Kod pacijenata sa hroničnom fisurom kod kojih lokalna terapija mastima nije dovoljno efikasna, jedna od opcija pre same operacije jeste injekcija botulinum toksina direktno u unutrašnji analni sfinkter. Ovaj postupak dovodi do privremenog, kontrolisanog opuštanja mišića (svojevrsna „hemijska sfinkterotomija“), čime se smanjuje spazam i omogućava zarastanje ranice, bez trajnog hirurškog reza. Dejstvo je privremeno i traje nekoliko meseci.

Hirurško lečenje hronične analne fisure

Kada hronična analna fisura ne zaraste uprkos adekvatno sprovedenoj medikamentoznoj terapiji, operacija analne fisure postaje metoda izbora – i to sa izuzetno visokom stopom uspeha.

Lateralna interna sfinkterotomija (LIS)

Lateralna interna sfinkterotomija predstavlja zlatni standard u hirurškom lečenju hronične analne fisure. Suština zahvata je jednostavna, a efekat izuzetno brz i pouzdan: kroz mali rez sa bočne strane analnog kanala, hirurg precizno preseca mali segment unutrašnjeg analnog sfinktera. Time se trajno smanjuje njegov preterani tonus (spazam), poboljšava lokalna prokrvljenost tkiva i uklanja osnovni uzrok koji je sprečavao zarastanje fisure – nakon čega se ranica zaceljuje sama, bez potrebe za direktnim šivenjem same fisure.

• Anestezija – zahvat se najčešće izvodi u lokalnoj anesteziji ili kratkotrajnoj analgosedaciji.
• Trajanje – operacija je vrlo kratka, obično traje svega desetak minuta kada je izvodi hirurg sa iskustvom u kolorektalnoj hirurgiji.
• Ambulantni karakter – reč je o takozvanoj „jednodnevnoj hirurgiji“ (day surgery) – pacijent nekoliko sati nakon zahvata napušta bolnicu.
• Oporavak – olakšanje bola pacijenti osećaju gotovo odmah po operaciji. U narednih nekoliko dana moguća je blaga nelagodnost ili poneka kap krvi nakon stolice, dok se svakodnevne aktivnosti po pravilu vrlo brzo nastavljaju.
• Bezbednost – kod pažljivo odabranih pacijenata i kada je operaciju izveo iskusan hirurg, rizik od trajnih komplikacija, uključujući inkontinenciju na gasove ili stolicu, izuzetno je nizak. Detaljnije o funkciji analnog sfinktera i o tome kako njegovo oštećenje može uticati na kontrolu stolice pročitajte u tekstu Fekalna inkontinencija.

U hirurškim krugovima često se kaže da retko koja operacija za tako kratko vreme pacijentu donese toliko veliko olakšanje – upravo zato što lateralna interna sfinkterotomija direktno prekida začarani krug bola, spazma i lošeg zarastanja koji karakteriše hroničnu analnu fisuru.

Alternativne hirurške tehnike

Kod pacijenata kod kojih postoji povećan rizik od postoperativne inkontinencije (na primer, žene sa oštećenjem sfinktera nakon komplikovanog porođaja), kao alternativa ili dopuna sfinkterotomiji može se primeniti fisurektomija sa anokutanim režnjem (flap tehnika), kojom se ranica hirurški uklanja i pokriva okolnim zdravim tkivom, uz manji rizik od poremećaja kontinencije.

Pošto se hronična analna fisura po svojoj prirodi (spazam sfinktera, poremećena prokrvljenost) razlikuje od hemoroida, koji nastaju usled promena na krvnim sudovima analnog kanala, i sam hirurški pristup je drugačiji. Ako niste sigurni koje je od ova dva stanja u pitanju, tim Hirurgije dr Đoković na pregledu može precizno postaviti dijagnozu i predložiti odgovarajuću terapiju – uključujući, kada je to indikovano, i operaciju hemoroida, ukoliko su prisutna oba stanja istovremeno, što u praksi nije redak nalaz.

Prevencija ponovnog nastanka analne fisure

Bez obzira na to da li je fisura zalečena konzervativno ili hirurški, dugoročna prevencija podrazumeva pre svega regulaciju rada creva i izbegavanje faktora koji dovode do tvrde stolice i naprezanja.

‍

Kada je neophodan pregled hirurga

Iako se akutna analna fisura često povlači uz jednostavne mere nege, postoje situacije u kojima pregled hirurga ne treba odlagati:

U svim ovim situacijama, pravovremen pregled omogućava tačnu dijagnozu i pravi izbor terapije, čime se izbegava nepotrebno produžavanje bola i prelazak akutne fisure u hroničnu.

‍

Zaključak

Analna fisura je čest, ali izuzetno neprijatan problem koji, nezavisno od uzrasta pacijenta, u velikoj većini slučajeva uspešno reaguje na terapiju. Akutne fisure kod odraslih i dece najčešće zarastaju uz regulaciju ishrane, tople kupke i odgovarajuće masti, dok hronične fisure koje ne reaguju na ovakav pristup imaju izuzetno visoku stopu izlečenja uz kratak, ambulantni hirurški zahvat – lateralnu internu sfinkterotomiju.

Ukoliko vi ili vaše dete imate simptome koji ukazuju na analnu fisuru, ne odlažite pregled iz nelagodnosti ili straha od bola – rano prepoznavanje problema znatno olakšava i skraćuje lečenje. Zakažite pregled kod tima Hirurgije dr Đoković i dobijte preciznu dijagnozu i plan lečenja prilagođen vašem stanju.

‍