OPERACIJE DEBELOG CREVA

NAJČEŠĆE BOLESTI DEBELOG CREVA

Među najčešće bolesti debelog creva spadaju hronične bolesti: Kronova bolest i ulcerozni kolitis, zatim divertikuloza, divertikulitis i karcinom debelog creva.

Kronova bolest je hronična zapaljenska bolest sa vrlo nepredvidivim tokom, sa čestim poboljšanjima i pogoršanjima. Javlja se kod mladih ljudi, najčešće od 15. do 35. godine života, ali se i dalje ne zna uzrok pojave ovog oboljenja. Bolest se prepoznaje po dugotrajnim dijarejama koje traju više od mesec dana, svežoj krvi u stolici, grčevima i jačim bolovima u stomaku. Simptomi mogu biti i afte u ustima, povišena temperatura, zamor, slab apetit, noćno znojenje, gubitak menstruacionog ciklusa i osećaj nepotpunog pražnjenja creva.

U Hirurgiji Dr Đoković je moguće obaviti kompletnu dijagnostiku, počev od specijalističkog pregleda, laboratorijskih analiza, kolonoskopije, gastroskopije, RTG creva sa barijumom i laparoskopsku eksploraciju. Lečenjem se postiže skraćivanje perioda aktivacije bolesti i produženje perioda remisije, kao i sprečavanje pojave komplikacija. To su suženje (stenoze) creva, ožiljavanje, apscesi, fistule i pojava „vezanih creva“. Sve navedene komplikacije Kronove bolesti se mogu izlečiti isključivo operacijom.

Ulcerozni kolitis je autoimuna zapaljenska bolest koja zahvata samo debelo crevo i rektum. Uglavnom se javlja kod mlađih ženskih osoba, ali može da se desi i u šestoj deceniji. U retkim slučajevima ulcerozni kolitis prelazi i na druge organe: plućnu maramicu, zglobove, žučne puteve i jetru. Upale su najčešće smeštene na levoj strani stomaka. Najčešći simptomi ulceroznog kolitisa su dugotrajna dijareja sa pojavom krvi i sluzi, ali se pojavljuju i lažni pozivi za pražnjenje creva, grčevi u stomaku, anemija i povremeni bolovi. U oko desetak posto slučajeva nije moguće tačno razlikovati ulcerozni kolitis od Kronove bolesti. Najveća opasnost za osobe sa ulceroznim kolitisom je od pojave karcinoma debelog creva zbog degeneracije sluznice debelog creva koja se često javlja sa godinama.

U Hirurgiji Dr Đoković se obavlja dijagnostika (specijalistički pregledi gastroenterologa, proktologa i hirurga, laboratorijske analize, kolonoskopija sa biopsijom, RTG creva sa barijumom) i prati lečenje ove neprijatne bolesti. Zbog rizika od pojave karcinoma debelog creva savetuje se obavljanje kolonoskopije svake ili svake druge – treće godine. Kao i kod Kronove bolesti teži se da se lečenjem postigne što dugotrajnija remisija. Lečenje se najčešće postiže odgovarajućim lekovima i operacijom u slučaju pojave komplikacija ili kada lekovi ne daju dovoljan efekat.

Divertikuloza je proširenje debelog creva u obliku kese ili džepa. Prema statistici svaka deseta osoba tokom života ima ili je imala divertikulozu, koja je jedno od najčešćih bolesti debelog creva. Iako se najčešće javlja nakon pedesete godine, može se pojaviti i u detinjstvu. Budući da se divertikuloza daleko više javlja na Zapadu nego u ostalim delovima sveta, smatra se da se njen nastanak duguje procesuiranoj hrani. Kao jedan od uzroka divertikuloze se pominje slabost zida debelog creva uz krvne sudove. Stanje se pogoršava kada je osoba pod stresom i kada se lošije hrani. Kada dođe do upale koja se prepoznaje po bolovima u stomaku, mučnini, zatvoru i povišenoj telesnoj temperaturi, govorimo o divertikulitisu. Bolest se otkriva uglavnom slučajno, rentgenskim snimkom creva ili kolonoskopijom, sem u slučaju kada dođe do divertikulitisa. Ukoliko se divertikulitis ne leči može da dođe do perforacije creva, upale trbušne maramice i sepse, koja može i kobno da se završi.

Često je za postavljanje definitivne dijagnoze potrebno uraditi CT snimanje. Na početku se divertikulitis leči konzervativnom metodom (lekovima) i dijetom, ali ukoliko ne daje efekte neophodno je divertikulozu odstraniti operacijom. Operaciji divertikuloze se pristupa i ako se upale često ponavljaju, kao i kod pojave komplikacija u vidu fistula i apscesa.

Hirurgija Dr Đoković poseduje najmoderniju i najkvalitetniju opremu za laparoskopsku hirurgiju, koja omogućava da se operacije debelog creva izvode vrlo precizno sa minimalnom traumom tkiva. Laparoskopska operacija debelog creva podrazumeva tri mala reza od pola centimetra i jedan malo veći rez od 5 – 7 centimetara kroz koji se izvlači crevo. Kod određenog broja slučajeva nije moguće koristiti laparoskopsku metodu, već se operacije obavljaju otvorenom metodom, koja zahteva nešto duži oporavak. To je obično slučaj kod pacijenata sa velikim obolelim delovima debelog creva, zbog priraslica ili zbog specifičnosti razvoja bolesti.

KARCINOM DEBELOG CREVA

Rak debelog creva (kolorektalni kancer) je treći po učestalosti karcinom u Srbiji, gde se svake godine dijagnostikuje 4500 novih slučajeva. Više od pola karcinoma može biti sprečeno ranom dijagnostikom promena u predkanceroznoj fazi. Polipi se javljaju na zidu debelog creva u vidu manjih benignih izraslina, snopova ćelija, koje mogu postati karcinomi. Od nastanka polipa do njegovog prerastanja u karcinom može da prođe više godina i to je upravo period kada bi bilo poželjno da se ova promena dijagnostikuje i odstrani. U većini slučajeva karcinom debelog creva ne pokazuje skoro nikakve simptome u ranoj fazi razvoja, već se otkriva slučajno tokom dijagnostike drugog oboljenja ili preventivnih pregleda. Najčešće se javlja u starijoj populaciji, između 50-te i 75-te godine života i razvija se uglavnom sporo. Među faktore rizika se ubraja genetika, loša ishrana bogata životinjskim mastima, dimljenim mesom i rafinisanim namirnicama, gojaznost, nedovoljna fizička aktivnost, pušenje i alkoholizam. Hronične zapaljenske bolesti creva, kao što su Kronova bolest i ulcerozni kolitis, utiču na povećanje rizika od karcinoma debelog creva. Isto se može reći i za dijabetes tip II (diabetes mellitus). Nelečeni karcinom debelog creva može svojim rastom da dovede do pojave vezanih creva, ali i metastaza u dalekim organima (pluća, jetra, mozak) i smrtnog ishoda.

SIMPTOMI

Simptomi karcinoma debelog creva zavise od lokacije karcinoma u crevima i stadijuma razvoja. Najčešći simptomi kod uznapredovalog karcinoma debelog creva su:

• Drastičan i nenameran gubitak težine (na primer 10 kilograma za pola godine)
• Slabost koja ne prolazi nedeljama
• Umor koji ne prolazi nedeljama
• Bol u stomaku
• Grčevi u stomaku
• Nadimanje
• Krv u stolici
• Promene u pražnjenju creva
• Promene konzistencije stolice
• Retke i česte stolice
• Pojava sluzi u stolici

Kada pacijenti primete jedan ili više nabrojanih simptoma treba da se jave lekaru i u kratkom roku obavi svu dijagnostiku. Karakteristično za karcinom debelog creva je da pacijent, bez obzira na unos hrane drastično mršavi. Uzrok tome su velike energetske potrebe kanceroznih ćelija koje se brzo umnožavaju, promene u metabolizmu, ali i povećane potrebe imunog sistema zbog borbe sa teškom bolešću. Karcinom može ometati apsorpciju nutrijenata iz hrane i time doprinositi slabosti organizma. Pacijent ubrzo postaje umoran i anemičan, neretko i zbog unutrašnjeg gubitka krvi. Pacijent najpre može primetiti promene na stolici u vidu dugotrajnog zatvora ili dijareje koje prate grčevi i nadimanje. Kada se pojavi bol on je konzistentan i intenzivan. Svetla krv u stolici se najpre prepozna na toalet papiru i javlja se učestalo. Okultno krvarenje govori da je karcinom lociran bliže završetku debelog creva. Što je krv tamnija znači da se karcinom nalazi dublje u debelom crevu, dalje od analnog otvora. U nekim slučajevima pacijenti misle da je krvarenje povezano sa hemoroidima kao benignom bolešću, pa ne žure sa posetom lekaru. Karcinomi nastali na desnoj strani debelog creva, koja je nešto šira, kasnije daju simptome, mada se polipi češće pojavljuju na levoj polovini creva. Moramo naglasiti da je svako rektalno krvarenje vrlo bitno kao simptom i osoba treba odmah da se uputi na lekarski specijalistički pregled.

DIJAGNOSTIKA

Zlatni standard u dijagnostici karcinoma debelog creva predstavlja kolonoskopija, koja se u Hirurgiji Dr Đoković obavlja sa i bez kratke analgodesacije. Sam pregled nije bolan ali je neprijatan za pacijente. Obavlja se uz pomoć kolonoskopa, specijalnog aparata koji na svom kraju ima tanku elastičnu cev sa kamerom i osvetljenjem, kojom se snima zid creva sve do prelaza u tanko crevo. Kolonoskopski snimak se prikazuje na monitoru u realnom vremenu i omogućava detaljan prikaz promene. Tokom kolonoskopije se praktikuje uzimanje tkiva za biopsiju (uzorkovanje za patohistološku analizu), kao i uklanjanje manjih promena. Kolonoskopija traje ukupno oko pola sata. Pre kolonoskopije je potrebno uraditi određenu pripremu za pregled u vidu dijete koja se sprovodi dva dana ranije i na dan pregleda. Više o kolonoskopiji pročitajte OVDE.

Pored vrlo značajne kolonoskopije, u dijagnstici karcinoma debelog creva se koristi test na okultno krvarenje u stolici (FOBT test) tri dana zaredom. Odmah na početku se rade laboratorijske analize urina i krvi, među kojima su i tumor markeri (CEA i CA 19-9) koji se koriste i za praćenje lečenja. Radi se još digitorektalni pregled, CT (skenerska kolonografija), magnetna rezonanca abdomena i male karlice i ultrazvuk abdomena.

LEČENJE KARCINOMA DEBELOG CREVA

U lečenje se uključuje, poreg opšteg hirurga – onkologa koji izvodi operaciju, gastroenternolog, radiolog i onkolog. Lečenje uglavnom započinje operacijom karcinoma debelog creva, kao i pripadajućih limfnih žlezda ukoliko su zahvaćene. Operacija karcinoma debelog creva je prvi korak u lečenju. Nastavlja se, u zavisnosti od stadijuma razvoja, raširenosti na druge organe i opšte stanje pacijenta, u vidu radioterapije (zračenja), hemioterapije i biološke ciljane terapije. Lekari donose odluku o daljem lečenju nakon dobijenih patohistoloških nalaza odstranjenog tkiva debelog creva.

Hemioterapija se preporučuje kod svih pacijenata kod kojih postoji rizik od pojave metastaza (najčešće u jetri 80% i plućima oko 20%). Hemioterapija podrazumeva lečenje lekovima citostaticima koji uništavaju ćelije tumora u periodu od tri do šest meseci. Pored hemioterapije, u lečenju se koristi i novija biološka terapija koja uz pomoć monoklonskih antitela direktno uništava ćelije karcinoma bez neželjenih dejstava na zdrave ćelije. Takođe, koristi se anti-angiogena terapija se zasniva na sprečavanju rasta novih krvnih sudova koji bi omogućavali rast i širenje tumora.

Naučne studije su pokazale da je petogodišnje preživljavanje pacijenata kod kojih su operisane metastaze na jetri oko 50%, te je to danas jedan od ciljeva lečenja pacijenata kod uznapredovalog stadijuma karcinoma debelog creva, ukoliko je operacija izvodljiva. Kada se radi o graničnim slučajevima operabilnosti, pacijenti se podvrgavaju hemioterapiji kako bi se smanjila veličina metastaza i omogućila operacija. Operativnom lečenju se podvrgavaju pacijenti kojima treba ukloniti kako primarni karcinom, tako i metastazu kad god je to moguće.

U Hirurgiji Dr Đoković operacije debelog creva sprovode: Dr sc. med. opšte hirurgije Aleksandar Đoković, Prim. dr Vladimir Špica (onkolog), prof. dr Darko Mirković (hirurg onkolog) i prof. dr Bratislav Trifunović (onkolog).

Operacijom se odstranjuje deo debelog creva(hemikolektomija ili debelo crevo u celosti (totalna kolektomija). Uglavnom se operacijom primarnog tumora debelog creva uklanja deo creva sa tumorom, najčešće kao sigmoidna kolektomija ili transverzalna kolektomija. Potom se spajaju dve strane creva, a spoj nastao na ovaj način se naziva anastomoza. U pojedinim slučajevima, kada nije moguće napraviti ovakav spoj, hirurg će napraviti najčešće privremenu kolostomu na zidu stomaka, što znači da će gornji deo debelog creva biti povezan na otvor na stomaku na koji će biti povezana vrećica za izbacivanje stolice. Pored creva uklanjaju se i najbliže limfne žlezde kako bi se izbeglo širenje karcinoma.

LAPAROSKOPSKE OPERACIJE DEBELOG CREVA

Pre operacije pacijent treba da obavi internistički pregled sa EKG-om i anesteziološki pregled. U tim danima pacijent treba da se hrani što zdravije sa puno voća i povrća. Nekoliko dana pred operaciju treba sprovesti detaljnu pripremu creva za operaciju u vidu dijete. Pacijent nakon laparoskopske operacije ostaje u bolnici pet do sedam dana. Tokom boravka u bolnici rana se drenira, tj. drenom se aspirira višak tečnosti i krvi iz rane. Laparoskopske operacije karcinoma debelog creva omogućavaju da se pacijent izlaže manjim rizicima od postoperativnih komplikacija.

OTVORENA METODA OPERACIJE DEBELOG CREVA

U određenim slučajevima ipak nije moguće mnimalno invanzivnim pristupom obaviti uklanjanje karcinoma debelog creva. Tada se pristupa otvorenoj metodi (neki bi rekli i klasičanom prisupu). Otvorena metoda podrazumeva veći rez od petnaestak centimetara na stomaku, čija pozicija zavisi od lokalizacije karcinoma. Boravak u bolnici nakon otvorene operacije debelog creva je nešto duži i zavisi od stadijuma bolesti, stanja pacijenta i obima zahvata.

LOKALNA RESEKCIJA

Kod karcinoma debelog creva male veličine, u početnom stadijumu razvoja, može da se radi endoskopska metoda lokalna resekcija. Ovom operacijom se kroz mali rez uklanja samo karcinom sa zida creva, ali ne i samo crevo. Ukoliko se pokaže nakon patohistološke analize da je karcinom visokog gradusa, naknadno se vrši uklanjanje dela creva za koji se smatra da je potrebno. Operacija lokalne resekcije traje kratko, kao i oporavak nakon nje.

Kod karcinoma završnog dela creva – rektuma se često radi radioterapija i hemioterapija kako bi se karcinom smanjio pre operacije i kako bi se izbegla trajna kolostomija. U nekim slučajevima se radi o uklanjanju rektuma uz masno tkivo koje ga okružuje sa limfnim čvorovima (totalna mezorektalna ekscizija). Na taj način se izbegava vraćanje bolesti.

Kod karcinoma anusa u početnim stadijumima može da se radi samo uklanjanje karcinoma sa zida creva sa ili bez endoskopa. Ova operacija je pacijentima lakša za oporavak.

OPORAVAK