Polipi u žučnoj kesi: simptomi, uzroci i kada je potrebna operacija

Polip na žučnoj kesi je nalaz koji veliki broj ljudi sazna potpuno slučajno – tokom rutinskog ultrazvučnog pregleda abdomena urađenog iz nekog sasvim drugog razloga. Kako ovaj nalaz gotovo nikada ne izaziva simptome, prva reakcija je, sasvim razumljivo, potraga za odgovorima na internetu: šta je zapravo polip na žučnoj kesi, koji je uzrok njegovog nastanka i da li mali, slučajno otkriven polip predstavlja razlog za brigu?

Ovaj tekst, zasnovan na ažuriranim međunarodnim smernicama za praćenje i lečenje polipa žučne kese (zajedničke preporuke evropskih udruženja za radiologiju i gastrointestinalnu endoskopiju ESGAR, EAES, EFISDS i ESGE iz 2022. godine) i iskustvima domaćih hirurga, ima za cilj da vam pruži jasnu, strukturisanu i celovitu sliku o tome šta polip žučne kese zapravo predstavlja, koje vrste postoje, koji je uzrok njihovog nastanka, kada zahtevaju samo praćenje, a kada je opravdano razmotriti operaciju žučne kese.

Napomena: ovaj tekst je informativnog karaktera i ne zamenjuje pregled i mišljenje lekara. Konačnu odluku o praćenju ili operativnom lečenju uvek donosi hirurg, na osnovu detaljnog ultrazvučnog nalaza i uvida u kompletnu zdravstvenu sliku pacijenta.

Šta je polip na žučnoj kesi

Polip na žučnoj kesi je izraslina, odnosno ispupčenje, koje se razvija na unutrašnjem zidu žučne kese i strši ka njenoj šupljini. Reč je o veoma čestom nalazu – prisutan je kod otprilike 3 do 7% odrasle populacije – i u velikoj većini slučajeva potpuno je benignog (dobroćudnog) karaktera. Polipi mogu biti pojedinačni ili višestruki, a njihova veličina varira od svega nekoliko milimetara do, mnogo ređe, nekoliko centimetara.

Kako izgleda i gde nastaje

Polip nastaje iz sluzokože, odnosno unutrašnjeg sloja zida žučne kese, bilo usled nagomilavanja holesterola, hronične iritacije i upale, bilo usled stvarnog, iako benignog, umnožavanja žlezdanih ćelija. Polipi se mogu javiti na bilo kom delu žučne kese, a otkrivaju se gotovo isključivo ultrazvučnim pregledom, kao malo ispupčenje na inače glatkom unutrašnjem zidu kese.

Pedunkularni i sesilni polipi

Prema obliku, polipi se dele na pedunkularne, koji su za zid žučne kese vezani tankom peteljkom i mogu se blago pomerati unutar šupljine kese, i sesilne, koji imaju široku osnovu i čvrsto su priljubljeni uz zid, bez pokretljivosti. Ova razlika nije samo opisna, već ima i kliničku važnost – sesilni oblik se, prema savremenim smernicama, smatra jednim od faktora koji blago povećava rizik od maligne promene, o čemu će biti reči u nastavku teksta.

Vrste polipa na žučnoj kesi

Prema svom poreklu i mikroskopskom sastavu, polipi žučne kese se dele u nekoliko osnovnih kategorija. Ova podela je važna jer neke vrste nose praktično nikakav rizik, dok druge, mnogo ređe, imaju potencijal da se maligno transformišu.

Holesterolski polipi – daleko najčešći tip

Holesterolski polipi čine između 60 i 90% svih polipa žučne kese i predstavljaju daleko najčešći nalaz. Nastaju usled nagomilavanja holesterola u sluzokoži žučne kese, obično su manji od 10 mm, često se javljaju u većem broju istovremeno i po pravilu imaju peteljku. Ovaj tip polipa je u suštini benigna, nezapaljenska promena i ne prerasta u karcinom.

Upalni (inflamatorni) polipi

Upalni polipi nastaju kao posledica hronične iritacije i upale zida žučne kese, često u sklopu hroničnog holecistitisa. Obično su manji od 10 mm i, poput holesterolskih polipa, ne nose rizik od maligne transformacije.

Adenomiomatoza

Adenomiomatoza je stanje u kome dolazi do zadebljanja zida žučne kese usled umnožavanja sluzokože i mišićnog sloja, sa stvaranjem sitnih šupljina unutar samog zida. Kada ultrazvučni nalaz pokazuje tipičnu sliku adenomiomatoze, prema važećim smernicama nije potrebno ni dalje praćenje ni operacija.

Adenomi – pravi neoplastični polipi

Adenomi predstavljaju znatno ređi, pravi žlezdani (neoplastični) tip polipa, obično veličine između 5 i 20 mm. Za razliku od prethodno pomenutih tipova, adenomi imaju stvarni, iako i dalje ograničen, potencijal da se vremenom transformišu u karcinom žučne kese, zbog čega se prema veličini i drugim karakteristikama ozbiljnije razmatraju za operativno uklanjanje.

Retki tipovi

U manjem broju slučajeva, na žučnoj kesi se mogu naći i takozvani mezenhimalni tumori (fibromi, lipomi, hemangiomi) koji nastaju iz vezivnog, masnog ili krvnožilnog tkiva, a ne iz sluzokože. Ovi nalazi su retki i gotovo uvek benigni.

Uzrok nastanka polipa na žučnoj kesi

Tačan uzrok nastanka polipa na žučnoj kesi nije uvek moguće precizno utvrditi, ali je poznato nekoliko faktora koji povećavaju verovatnoću njihovog razvoja:

• Poremećaj metabolizma masti i povišen nivo holesterola u krvi, koji direktno doprinosi nastanku holesterolskih polipa.
• Gojaznost i neuravnotežena ishrana bogata zasićenim mastima.
• Hronična upala žučne kese, koja pogoduje nastanku upalnih polipa.
• Prisustvo kamena u žuči – polipi se kod dela pacijenata javljaju udruženo sa žučnim kamencima.
• Genetska predispozicija i, kod pravih adenoma, opšti faktori rizika slični onima za druge vrste polipa u organizmu.
• Životno doba – incidenca polipa raste sa godinama, a najčešće se otkrivaju kod osoba iznad 50 godina.

Kada polip predstavlja veći rizik od maligne promene

Iako je velika većina polipa žučne kese potpuno benigna, savremene smernice izdvajaju nekoliko faktora koji, ukoliko su prisutni, značajno povećavaju verovatnoću da je reč o promeni sa malignim potencijalom, te se u tim slučajevima operacija razmatra i kod manjih polipa:

• Životno doba preko 60 godina.
• Ranija dijagnoza primarnog sklerozirajućeg holangitisa (hroničnog oboljenja žučnih puteva).
• Sesilni oblik polipa, odnosno zadebljanje zida žučne kese veće od 4 mm na mestu polipa.
• Ubrzan rast polipa – povećanje veličine od 2 mm ili više u toku perioda praćenja od dve godine.
• Sama veličina polipa – što je polip veći, to je, nezavisno od ostalih faktora, veći i rizik od maligniteta.

Polip na žučnoj kesi – simptomi

Najčešće bez ikakvih simptoma

U velikoj većini slučajeva, polip na žučnoj kesi ne izaziva nikakve tegobe i otkriva se potpuno slučajno, tokom ultrazvučnog pregleda urađenog iz nekog drugog razloga ili nakon operacije žučne kese urađene zbog kamenaca. Upravo zbog odsustva simptoma, redovni ultrazvučni pregledi su i dalje jedini pouzdan način da se polip na vreme otkrije.

Kada polip ipak izaziva tegobe

Kod manjeg broja pacijenata, polip ipak može izazvati blage simptome, najčešće kada je udružen sa kamenom u žuči, kada je veći, ili kada je smešten na mestu koje ometa normalno pražnjenje žučne kese. Ovi simptomi uključuju blagu nelagodnost ili bol u gornjem desnom delu stomaka, osećaj nadutosti nakon obroka i povremenu mučninu. Ukoliko su simptomi jasno povezani sa žučnom kesom, a drugi uzrok nije utvrđen, operacija se razmatra i kod polipa koji, isključivo prema veličini, možda ne bi automatski zahtevao zahvat.

Kako se dijagnostikuje polip na žučnoj kesi

Osnovna i prva dijagnostička metoda za otkrivanje polipa na žučnoj kesi jeste ultrazvuk abdomena, bezbolan i bezbedan pregled bez zračenja, kojim se pouzdano uočavaju prisustvo, broj, veličina i oblik polipa (pedunkularni ili sesilni), kao i eventualno prisustvo žučnih kamenaca ili zadebljanja zida žučne kese.

Kod nejasnih ili graničnih nalaza, u centrima koji poseduju odgovarajuću opremu i iskustvo, dijagnostika se može dopuniti kontrastnim ili endoskopskim ultrazvukom, koji preciznije prikazuju unutrašnju strukturu polipa i pomažu u proceni da li je reč o benignoj ili potencijalno malignoj promeni. Kompletan pregled dostupnih dijagnostičkih koraka nalazi se na stranici posvećenoj dijagnostičkim metodama koje se koriste u proceni bolesti abdomena.

Veličina polipa i odluka o operaciji – orijentacioni pragovi

Za razliku od mnogih drugih hirurških stanja, kod polipa žučne kese veličina, izražena u milimetrima, predstavlja jedan od najvažnijih, jasno definisanih kriterijuma za odluku o lečenju. Prema ažuriranim zajedničkim evropskim smernicama iz 2022. godine, orijentacioni pragovi izgledaju ovako:

‍

Veličina polipa: 10 mm ili više

Prisustvo faktora rizika: Nezavisno od faktora rizika

Preporuka: Preporučuje se operacija (holecistektomija), ukoliko je pacijent sposoban za zahvat

‍

Veličina polipa: 6–9 mm

Prisustvo faktora rizika: Uz prisutan faktor rizika (60+ godina, sesilni oblik, oboljenje žučnih puteva)

Preporuka: Preporučuje se operacija

‍

Veličina polipa: 6–9 mm

Prisustvo faktora rizika: Bez faktora rizika

Preporuka: Praćenje ultrazvukom na 6 meseci, godinu dana i dve godine

‍

Veličina polipa: 5 mm ili manje

Prisustvo faktora rizika: Uz prisutan faktor rizika

Preporuka: Praćenje ultrazvukom na 6 meseci, godinu dana i dve godine

‍

Veličina polipa: 5 mm ili manje

Prisustvo faktora rizika: Bez faktora rizika

Preporuka: Dodatno praćenje se po pravilu ne smatra neophodnim

‍

Ukoliko polip tokom perioda praćenja naraste do 10 mm, preporuka je da se uradi operacija. Ako se veličina poveća za 2 mm ili više u periodu od dve godine, ova promena se sagledava zajedno sa ostalim faktorima rizika kako bi se odlučilo da li nastaviti praćenje ili preporučiti operaciju. Sa druge strane, ukoliko polip tokom praćenja u potpunosti nestane, dalje kontrole više nisu potrebne.

Lečenje polipa na žučnoj kesi

Praćenje – kada je dovoljno

Kod male većine polipa – malih, bez faktora rizika i bez simptoma – redovno ultrazvučno praćenje predstavlja potpuno bezbedan i dovoljan pristup. Ovim putem se na vreme uočava eventualni rast polipa, dok se izbegava nepotrebna operacija kod promena koje, prema svim dostupnim podacima, ne nose nikakav ozbiljniji rizik.

Operativno lečenje – holecistektomija

Kada veličina, faktori rizika ili simptomi ukažu na potrebu za operacijom, jedino definitivno rešenje jeste operacija žučne kese (holecistektomija) – uklanjanje cele žučne kese zajedno sa polipom. Važno je naglasiti da polipi žučne kese ne mogu nestati sami od sebe niti postoji lek koji bi ih rastvorio ili uklonio, za razliku od nekih drugih promena u organizmu. Danas se u velikoj većini slučajeva operacija izvodi laparoskopski, kroz svega tri ili četiri mala otvora na stomaku, što omogućava brz oporavak, manji bol i minimalne ožiljke.

Kada se radi klasična operacija

Otvorena, klasična operacija se danas radi znatno ređe, i to prevashodno kada postoji ozbiljna sumnja na malignu promenu (na primer kod vrlo velikih polipa), kada je potrebno ukloniti i deo okolnog tkiva jetre ili regionalne limfne čvorove, ili kada hirurg proceni da laparoskopski pristup ne bi bio dovoljno bezbedan za pacijenta.

Praktičan vodič: da li vaš polip zahteva operaciju?

Na osnovu svega opisanog, evo nekoliko pitanja koja vam mogu pomoći da, zajedno sa lekarom, procenite koliko je vaša situacija ozbiljna. Što je više odgovora potvrdno, to je veća verovatnoća da će vam biti predložena operacija.

1. Da li je polip, prema ultrazvučnom nalazu, veći od 10 mm?
2. Da li je polip veličine 6 do 9 mm, a vi imate više od 60 godina ili istoriju oboljenja žučnih puteva?
3. Da li je polip sesilnog oblika, sa širokom osnovom, umesto da ima peteljku?
4. Da li je polip, prema poslednja dva ultrazvučna nalaza, primetno porastao?
5. Da li imate simptome – bol u gornjem desnom delu stomaka ili nelagodnost nakon obroka – koji se ne mogu objasniti nekim drugim uzrokom?
6. Da li je polip udružen sa kamenom u žuči koji sam po sebi izaziva tegobe?

Ako ste na jedno ili više pitanja odgovorili potvrdno, to je razlog da razgovarate sa hirurgom o daljim koracima. Ukoliko do sada niste imali ultrazvuk abdomena, to je uvek prvi korak, kako bi se veličina, oblik i broj polipa precizno utvrdili.

Zaključak

Polip na žučnoj kesi je čest, u velikoj većini slučajeva potpuno benign nalaz, koji sam po sebi retko predstavlja razlog za brigu. Ipak, veličina polipa, njegov oblik, broj, brzina rasta i prisustvo drugih faktora rizika zajedno određuju da li je za vas dovoljno redovno ultrazvučno praćenje ili je opravdano razmotriti operaciju žučne kese. Orijentacioni prag od 10 mm, kao i kombinacija manjih polipa sa faktorima rizika, predstavljaju dobar okvir za razgovor sa lekarom, ali nikako zamenu za redovne kontrole.

Ukoliko vam je slučajno otkriven polip na žučnoj kesi, ili sumnjate na simptome opisane u ovom tekstu, najbolji sledeći korak je da zakažete ultrazvuk abdomena i, po potrebi, ostale dijagnostičke metode, kako bi vam lekar, na osnovu potpune slike, predložio najbolje i najbezbednije rešenje – bilo da je reč o redovnom praćenju ili o operaciji žučne kese.

‍