Upala pankreasa (pankreatitis): simptomi, uzroci i lečenje – kompletan vodič

Iznenadan, jak bol u središnjem delu stomaka koji se širi ka leđima, praćen mučninom i povraćanjem, najčešće navodi ljude da na internetu potraže odgovore na tri povezana pitanja: koji su simptomi upale pankreasa, kako izgleda lečenje upale pankreasa i po čemu se akutna upala pankreasa razlikuje od hronične? Upala pankreasa, medicinski nazvana pankreatitis, spada u ozbiljna oboljenja digestivnog sistema, kod kojih brzina prepoznavanja simptoma i pravovremeno lečenje značajno utiču na dalji tok bolesti.

Ovaj tekst, zasnovan na revidiranoj Atlanta klasifikaciji akutnog pankreatitisa i međunarodnim smernicama (IAP/APA) za lečenje ove bolesti, kao i na iskustvima domaćih hirurga, ima za cilj da vam pruži jasnu, strukturisanu i celovitu sliku o tome kako nastaje upala pankreasa, koji simptomi treba da vas upute lekaru, kako se procenjuje težina bolesti i koje su opcije lečenja dostupne, kako kod akutnog, tako i kod hroničnog oblika.

Napomena: ovaj tekst je informativnog karaktera i ne zamenjuje pregled i mišljenje lekara. Akutna upala pankreasa je potencijalno ozbiljno stanje – ukoliko imate jak, uporan bol u stomaku, potrebno je što pre potražiti lekarsku pomoć, a konačnu odluku o lečenju uvek donosi lekar, nakon detaljnog pregleda, laboratorijskih analiza i ultrazvuka abdomena.

Šta je pankreas i koja je njegova uloga

Pankreas, odnosno gušterača, je izdužena žlezda smeštena duboko u stomaku, iza želuca, koja ima dve različite, podjednako važne funkcije. Njegov egzokrini deo svakodnevno stvara probavne enzime (amilazu, lipazu i proteaze) koji se kanalom pankreasa izlivaju u dvanaestopalačno crevo i pomažu razgradnju ugljenih hidrata, masti i belančevina iz hrane. Njegov endokrini deo, sačinjen od takozvanih Langerhansovih ostrvaca, u krv luči hormone insulin i glukagon, koji regulišu nivo šećera u krvi.

Do upale pankreasa dolazi kada se probavni enzimi, umesto da budu aktivirani tek po dolasku u crevo, aktiviraju preuranjeno, još unutar samog pankreasa. Ovi enzimi tada počinju da “vare” sopstveno tkivo žlezde, izazivajući upalu, otok i, u težim slučajevima, oštećenje i odumiranje tkiva pankreasa.

Akutni pankreatitis

Akutni pankreatitis je iznenadna, naglo nastala upala pankreasa. Kod velike većine pacijenata, u preko 80% slučajeva, reč je o blažem obliku bolesti koji se uspešno leči medikamentima, dok se kod preostalih razvija teža upala, koja može dovesti do oštećenja tkiva pankreasa, a u ređim slučajevima i do zahvatanja drugih, vitalnih organa.

Hronični pankreatitis

Hronični pankreatitis je dugotrajno, progresivno stanje u kome ponavljana ili produžena upala postepeno uništava zdravo tkivo pankreasa i zamenjuje ga ožiljnim (fibroznim) tkivom. Ukoliko se ne leči, hronična upala može dovesti do potpunog gubitka funkcije pankreasa, što onemogućava normalno varenje hrane i regulaciju šećera u krvi.

Uzroci upale pankreasa

Kamen u žuči – najčešći uzrok akutnog pankreatitisa

Kamen u žuči je vodeći uzrok akutne upale pankreasa. Do upale dolazi kada žučni kamenac, na svom putu ka crevu, prolazeći kroz zajednički deo žučnog i pankreasnog kanala, privremeno ili trajno blokira izvodni kanal pankreasa. Probavni enzimi tada ne mogu da isteknu u crevo, počinju da se nakupljaju i aktiviraju unutar same žlezde, izazivajući upalu. Ovaj oblik se često javlja nakon obilnijeg, masnog obroka, kada se žučna kesa snažnije kontrahuje, a nešto ranije smo detaljno pisali i o operaciji žučne kese kao standardnom rešenju kada je kamen u žuči utvrđeni uzrok problema.

Alkohol – vodeći uzrok kod oba oblika bolesti

Prekomerna i dugotrajna konzumacija alkohola predstavlja drugi najčešći uzrok akutnog pankreatitisa i, istovremeno, vodeći uzrok hroničnog pankreatitisa. Alkohol direktno oštećuje ćelije pankreasa i menja sastav probavnog soka, čime pogoduje njegovoj preuranjenoj aktivaciji unutar žlezde.

Ostali uzroci

Pored kamena u žuči i alkohola, koji su ubedljivo najčešći uzroci, upalu pankreasa mogu izazvati i:

• Izrazito povišene vrednosti triglicerida (masnoća) u krvi.
• Pojedini lekovi, kao neželjeno dejstvo.
• Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP), kao retka komplikacija same dijagnostičko-terapijske procedure.
• Povreda stomaka, kao i hirurške intervencije u predelu trbuha.
• Genetske predispozicije i autoimuna stanja, kod manjeg broja pacijenata.
• Kod jednog dela pacijenata, uzrok ostaje nepoznat i pored detaljne obrade (idiopatski pankreatitis).

Upala pankreasa – simptomi

Simptomi akutnog pankreatitisa

Osnovni i najizraženiji simptom akutne upale pankreasa je iznenadan, jak bol u središnjem, gornjem delu stomaka (epigastrijumu), koji karakteristično zrači ka leđima i kičmi. Bol se često pojačava nakon obroka i ponešto ublažava u sedećem položaju, sa telom nagnutim napred. Uz bol se gotovo redovno javljaju mučnina i povraćanje, a kod velikog broja pacijenata i povišena telesna temperatura, ubrzan rad srca, kao i osetljivost i zategnutost stomaka na dodir.

Simptomi hroničnog pankreatitisa

Kod hronične upale pankreasa, pacijenti najčešće osećaju stalan bol ili ponavljane, bolne epizode u predelu pankreasa, koje se šire ka leđima i tipično se pogoršavaju nakon obroka. Kako bolest napreduje i sve više narušava funkciju pankreasa, javljaju se i dodatni znaci poremećenog varenja – masna, obilna i neprijatnog mirisa stolica (usled nepotpune razgradnje masti), gubitak telesne težine uprkos urednom unosu hrane, kao i, u kasnijim fazama, povišen šećer u krvi, sve do razvoja dijabetesa.

Kako se dijagnostikuje upala pankreasa

Dijagnoza akutnog pankreatitisa se postavlja na osnovu kombinacije kliničke slike, laboratorijskih analiza i, po potrebi, snimanja. Karakterističan bol u stomaku, uz nalaz povišenih vrednosti enzima amilaze i/ili lipaze u krvi (obično tri ili više puta iznad gornje granice normalnih vrednosti), u velikoj većini slučajeva je dovoljan za postavljanje dijagnoze. Dijagnostika se po pravilu dopunjuje ultrazvukom abdomena, kojim se, pored samog pankreasa, proverava i eventualno prisustvo kamena u žuči kao uzroka upale, a kod nejasnih ili težih slučajeva radi se i kompjuterizovana tomografija (CT) abdomena.

Kod hroničnog pankreatitisa, dijagnostika je nešto složenija i po pravilu uključuje pregled kod gastroenterologa, kombinaciju ultrazvuka, CT ili magnetne rezonance, a ponekad i endoskopski ultrazvuk, kako bi se procenio stepen oštećenja tkiva pankreasa i eventualno prisustvo komplikacija. Kompletan pregled dostupnih dijagnostičkih koraka nalazi se na stranicama posvećenim gastroenterološkom pregledu i dijagnostičkim metodama koje se koriste u proceni bolesti abdomena.

Koliko je upala ozbiljna – stepenovanje težine akutnog pankreatitisa

Kako bi se lečenje akutnog pankreatitisa standardizovalo i olakšalo donošenje odluka o daljem toku lečenja, hirurzi i gastroenterolozi širom sveta danas koriste revidiranu Atlanta klasifikaciju, koja bolest razvrstava u tri stepena težine, na osnovu prisustva i trajanja poremećaja funkcije drugih organa, kao i eventualnih lokalnih komplikacija na samom pankreasu.

‍

Stepen: Blag oblik

Karakteristike: Bez poremećaja funkcije drugih organa i bez lokalnih komplikacija na pankreasu; simptomi se najčešće povlače u toku prve nedelje

‍

Stepen: Umeren (srednje težak) oblik

Karakteristike: Prisutan je privremeni poremećaj funkcije nekog od organa, koji traje kraće od 48 sati, i/ili su prisutne lokalne komplikacije (nakupljanje tečnosti, promene na tkivu pankreasa)

‍

Stepen: Težak oblik

Karakteristike: Prisutan je produžen poremećaj funkcije jednog ili više organa, koji traje 48 sati ili duže – ovaj oblik nosi najveći rizik od ozbiljnih komplikacija

‍

Procena težine bolesti se, u prvim danima od prijema, prati i ponavlja, jer se stanje pacijenta može menjati. Upravo ova procena određuje da li je dovoljno lečenje na običnom bolničkom odeljenju ili je potreban intenzivniji nadzor, uključujući i jedinicu intenzivne nege.

Lečenje akutne upale pankreasa

Blaga upala – konzervativno lečenje

Kod blagog oblika akutnog pankreatitisa, koji čini veliku većinu slučajeva, lečenje se sprovodi u bolnici i podrazumeva intravensku nadoknadu tečnosti, lekove protiv bolova i mučnine, kao i praćenje vitalnih parametara. Za razliku od nekadašnje prakse dugog gladovanja, savremene smernice danas preporučuju rano uvođenje ishrane na usta, čim to bol i opšte stanje pacijenta dozvole, obično već u prva 24 do 72 sata, jer rana ishrana ubrzava oporavak sluzokože creva i smanjuje rizik od komplikacija.

Teža upala – bolničko lečenje komplikacija

Kod umerenih i teških oblika bolesti, lečenje je znatno intenzivnije i podrazumeva pažljivu nadoknadu tečnosti, praćenje i podršku funkciji organa koji su ugroženi, kao i, po potrebi, ishranu putem sonde. Antibiotici se ne uvode rutinski kod svih pacijenata, već se rezervišu za slučajeve kod kojih se potvrdi infekcija odumrlog tkiva pankreasa.

Kada je uzrok kamen u žuči – operacija žučne kese

Ukoliko je akutni pankreatitis izazvan kamenom u žuči, nakon što se upala pankreasa smiri, preporučuje se operacija žučne kese (holecistektomija), po pravilu još u toku iste hospitalizacije kod blagih oblika bolesti, kako bi se sprečilo ponavljanje upale usled novog kamenca. Ukoliko kamenac blokira i glavni žučni vod, uz znake infekcije žučnih puteva (holangitis), radi se hitno endoskopsko oslobađanje kanala (ERCP).

Operacija pankreasa – kada je neophodna

Kod manjeg broja pacijenata sa teškim oblikom bolesti razvijaju se komplikacije poput inficiranog odumrlog tkiva pankreasa ili velikih nakupina tečnosti koje ne prolaze same od sebe, a koje zahtevaju intervenciju – bilo drenažu, bilo operaciju pankreasa. Ovakve intervencije se, kad god je moguće, odlažu do trenutka kada se stanje pacijenta u najvećoj mogućoj meri stabilizuje, jer rani hirurški zahvat u jeku najteže upale nosi veći rizik.

Lečenje hronične upale pankreasa

Za razliku od akutnog oblika, hronični pankreatitis je dugotrajno stanje bez mogućnosti potpunog izlečenja, pa se lečenje usmerava na kontrolu simptoma, usporavanje napredovanja bolesti i sprečavanje komplikacija:

• Potpuni prestanak konzumacije alkohola i pušenja, jer oba faktora dodatno ubrzavaju propadanje tkiva pankreasa.
• Kontrola bola, koja se sprovodi lekovima protiv bolova, a kod izraženog, teško podnošljivog bola i posebnim intervencionim ili hirurškim tehnikama.
• Nadoknada probavnih enzima u obliku tableta, koje se uzimaju uz obroke kada pankreas više ne stvara dovoljno sopstvenih enzima, radi poboljšanja varenja i smanjenja masne stolice.
• Ishrana sa manjim, češćim obrocima, umerenim unosom masti i dovoljnim unosom tečnosti, uz po potrebi dodatne vitaminske i nutritivne suplemente.
• Praćenje i, po potrebi, terapija dijabetesa, koji nastaje kada je oštećen i deo pankreasa zadužen za lučenje insulina.
• Hirurško lečenje – uklanjanje dela pankreasa ili drugi zahvati – kod pacijenata sa uporno teškim bolom ili komplikacijama koje se ne mogu drugačije rešiti.

Moguće komplikacije upale pankreasa

Upala pankreasa koja se ne prepozna ili ne leči na vreme, kao i dugotrajna hronična upala, mogu dovesti do niza ozbiljnih komplikacija:

• Nekroza (odumiranje) tkiva pankreasa, koja se može dodatno inficirati i zahtevati hirurško zbrinjavanje.
• Pseudocista pankreasa – nakupina tečnosti okružena vezivnim tkivom, koja ponekad zahteva drenažu.
• Poremećaj funkcije drugih organa (pluća, bubrega, srca) kod najtežih oblika akutne upale.
• Dijabetes, usled dugotrajnog oštećenja ćelija pankreasa koje luče insulin.
• Poremećaj varenja i gubitak telesne težine, usled nedovoljnog stvaranja probavnih enzima kod hronične upale.

Vredi napomenuti i da dugogodišnja, neregulisana hronična upala pankreasa nosi blago povećan, iako i dalje relativno mali, rizik od razvoja karcinoma pankreasa, o čemu smo detaljnije pisali u posebnom tekstu o raku pankreasa. Ovo je dodatan razlog zašto se hronična upala pankreasa, a posebno prestanak unosa alkohola i pušenja, ne sme zanemariti.

Praktičan vodič: kada simptome treba hitno proveriti

Na osnovu svega opisanog, evo nekoliko pitanja koja vam mogu pomoći da procenite koliko je vaša situacija ozbiljna. Što je više odgovora potvrdno, to je veći razlog da odmah potražite lekarsku pomoć.

1. Da li imate iznenadan, jak bol u središnjem delu stomaka koji zrači ka leđima?
2. Da li se bol pojačava nakon obroka i ublažava kada se nagnete napred?
3. Da li bol prate mučnina, povraćanje ili povišena telesna temperatura?
4. Da li imate poznatu istoriju kamena u žuči ili ste nedavno imali epizodu žučne kolike?
5. Da li redovno i u većim količinama konzumirate alkohol?
6. Da li ste primetili masnu, obilnu stolicu neprijatnog mirisa i nenamerni gubitak telesne težine?

Ako ste na jedno ili više pitanja odgovorili potvrdno, ne odlažite pregled – hitan, jak bol u stomaku uvek zahteva brzu lekarsku procenu, dok blaži, ponavljani simptomi zahtevaju zakazivanje gastroenterološkog pregleda i ultrazvuka abdomena.

Zaključak

Upala pankreasa je ozbiljno, ali u velikoj većini slučajeva izlečivo stanje, kod koga brzina prepoznavanja simptoma i pravovremeno lečenje prave najveću razliku. Dok se blagi oblici akutnog pankreatitisa uspešno leče konzervativno i u potpunosti se povlače, hronična upala zahteva dugotrajno, sveobuhvatno praćenje, promenu životnih navika i, kod dela pacijenata, hirurško lečenje. Ukoliko prepoznajete simptome opisane u ovom tekstu, najbolji sledeći korak je da se obratite lekaru, po potrebi zakažete ultrazvuk abdomena i ostale dijagnostičke metode, kako bi vam lekar, na osnovu potpune slike, predložio najbolje i najbezbednije dalje korake, uključujući i operaciju pankreasa, kada je to opravdano.

‍