Hemoroidi: simptomi, krvarenje i lečenje – kompletan vodič
Hemoroidi, u narodu poznati i kao šuljevi, spadaju među najčešća oboljenja završnog dela debelog creva – prema podacima iz stručne literature, simptomatski hemoroidi se u nekom trenutku života jave i kod trećine odraslih ljudi. Uprkos tome, tema i dalje izaziva nelagodu, pa se najčešća pitanja postavljaju upravo na internetu: koji su simptomi hemoroida, po čemu se spoljašnji razlikuju od unutrašnjih, kada je krvarenje razlog za brigu i koje je lečenje danas najefikasnije?
Ovaj tekst, zasnovan na ažuriranim smernicama Američkog udruženja kolorektalnih hirurga (ASCRS) iz 2024. godine i iskustvu domaćih hirurga iz centra za hemoroide, ima za cilj da vam pruži jasnu, činjeničnu i celovitu sliku o tome kako hemoroidi nastaju, koji simptomi zahtevaju pažnju, šta znači krvarenje, kako se hemoroidi ponašaju u trudnoći i kod dece, i koje su opcije lečenja danas dostupne, od najjednostavnijih do hirurških.
Napomena: ovaj tekst je informativnog karaktera i ne zamenjuje pregled i mišljenje lekara. Konačnu odluku o lečenju uvek donosi hirurg, nakon detaljnog proktološkog pregleda.
Šta su hemoroidi i zašto nastaju
Prirodna uloga hemoroidalnog tkiva
Hemoroidi, za razliku od uobičajene predstave, nisu sami po sebi bolest – reč je o potpuno normalnom tkivu, sastavljenom od krvnih sudova i vezivnih vlakana, koje se nalazi na samom završetku analnog kanala kod svake osobe. Ovo tkivo, u obliku malih jastučića, ima važnu ulogu u finoj kontroli pražnjenja creva – pomaže u razlikovanju gasova od tečne i čvrste stolice i doprinosi potpunom zatvaranju analnog kanala između pražnjenja. Tek kada ovo tkivo postane otečeno, upaljeno ili počne da krvari, govorimo o bolesti hemoroida u pravom smislu reči.
Faktori rizika
Do uvećanja hemoroidalnog tkiva najčešće dolazi usled dugotrajno povećanog pritiska u predelu male karlice i analnog kanala. Glavni faktori rizika uključuju hroničan zatvor i dugotrajno naprezanje pri pražnjenju creva, sedelački način života i dugo sedenje, gojaznost, trudnoću i porođaj, kao i genetsku predispoziciju, odnosno nasledno slabije vezivno tkivo.
Unutrašnji i spoljašnji hemoroidi
Podela hemoroida na unutrašnje i spoljašnje zasniva se na njihovom položaju u odnosu na takozvanu zupčastu liniju, granicu koja se nalazi otprilike dva centimetra od samog analnog otvora.
Unutrašnji hemoroidi i stadijumi bolesti
Unutrašnji hemoroidi se nalaze iznad zupčaste linije, prekriveni su sluzokožom creva i, budući da u tom predelu nema osetljivih nervnih završetaka za bol, retko izazivaju bolne tegobe – njihov najčešći simptom je bezbolno krvarenje. Prema takozvanoj Goliherovoj klasifikaciji, koja se i danas najčešće koristi u proceni težine bolesti, unutrašnji hemoroidi se dele na četiri stadijuma.
Stadijum: I stadijum
Karakteristike: Hemoroidi su uvećani, ali ne ispadaju iz analnog kanala; mogući simptom je bezbolno krvarenje
Stadijum: :II stadijum
Karakteristike: Hemoroidi ispadaju iz analnog kanala pri naprezanju, ali se sami, spontano vraćaju nazad
Stadijum: III stadijum
Karakteristike: Hemoroidi ispadaju pri naprezanju i moraju se ručno vratiti nazad prstima
Stadijum: IV stadijum
Karakteristike: Hemoroidi su trajno ispali izvan analnog kanala i ne mogu se vratiti nazad
Spoljašnji hemoroidi
Spoljašnji hemoroidi se nalaze ispod zupčaste linije, prekriveni su običnom kožom bogatom nervnim završecima, zbog čega su, za razliku od unutrašnjih, često bolni. Mogu se videti golim okom i napipati prstima kao malo, meko ispupčenje oko analnog otvora. Spoljašnji hemoroidi su posebno skloni nastanku bolnog krvnog ugruška unutar samog čvora (tromboza), o čemu će biti reči u posebnom poglavlju.
Hemoroidi – simptomi
Najčešći simptomi
Simptomi hemoroida zavise od toga da li su u pitanju unutrašnji ili spoljašnji hemoroidi, kao i od stadijuma bolesti. Najčešći simptomi uključuju: bezbolno krvarenje jarko crvene boje, svrab i nadražaj kože oko čmara, osećaj nepotpunog pražnjenja creva, osećaj ispupčenja ili kvržice koja se može napipati, kao i, kod spoljašnjih ili uznapredovalih unutrašnjih hemoroida, bol koji se pojačava pri sedenju ili pražnjenju creva.
Gasovi i hemoroidi
Budući da hemoroidalno tkivo, kao što je ranije opisano, prirodno pomaže u finom razlikovanju gasova od stolice, uvećani ili oštećeni hemoroidi mogu narušiti ovu finu kontrolu, usled čega neke osobe primete da teže razlikuju nagon za gasovima od nagona za stolicom, ili povremeno neplanirano ispuste gasove. Ovo je, iako neprijatno, uobičajena i prolazna posledica bolesti, a ne poseban, zaseban problem. Sa druge strane, prekomerno nadimanje i gasovi, kao i naprezanje koje ih ponekad prati, mogu dodatno povećati pritisak u predelu čmara i doprineti pogoršanju postojećih hemoroida.
Hemoroidi i krvarenje
Kako izgleda krvarenje kod hemoroida
Krvarenje je jedan od najčešćih, a ujedno i najzabrinjavajućih simptoma hemoroida. Za hemoroide je tipično da je krv jarko, svetlo crvene boje, što ukazuje na to da potiče sa samog kraja debelog creva, a ne iz njegovih viših delova. Krv se najčešće primeti na toalet papiru nakon brisanja, kao tanak sloj na površini stolice ili kao nekoliko kapi u WC šolji, dok se sa samom stolicom obično ne meša.
Krv u stolici – kada je razlog za hitniju proveru
Iako je krvarenje kod hemoroida najčešće bezopasno, izuzetno je važno znati da isti simptom – krv u stolici – može ukazivati i na ozbiljnija stanja, poput polipa ili raka debelog creva. Zbog toga se, prema smernicama ASCRS-a, kod pacijenata sa krvarenjem preporučuje kompletan pregled debelog creva (kolonoskopija), posebno kod osoba starijih od 45 do 50 godina, kod onih sa porodičnom istorijom raka debelog creva, ili kada krvarenje prati bilo koji od sledećih znakova, koji nisu tipični za hemoroide: krv tamnije, crne boje ili pomešana sa samom stolicom, neobjašnjiv gubitak telesne težine, promena navika pražnjenja creva koja traje duže vreme, ili anemija bez drugog jasnog uzroka. Pravilo je jednostavno – hemoroide nikada ne treba automatski kriviti za krvarenje bez prethodnog pregleda kod lekara, čak i kada ste ih ranije imali.
Pucanje (tromboza) hemoroida
Ono što se u narodu često opisuje kao “pucanje hemoroida” u medicinskom smislu najčešće predstavlja trombozu spoljašnjeg hemoroida – stanje u kome se unutar hemoroidalnog čvora stvori krvni ugrušak. Ovo stanje nastaje iznenada, često nakon naprezanja, dugog sedenja ili podizanja tereta, i ispoljava se kao naglo nastalo, tvrdo, plavičasto-ljubičasto i izrazito bolno ispupčenje oko analnog otvora. Bol je obično najizraženiji u prva 24 do 48 sati, a zatim postepeno slabi tokom sledećih nekoliko dana.
Kod dela pacijenata, koža preko zgrušane krvi vremenom postane tanka i može spontano pući, usled čega dolazi do izlivanja tamne, zgrušane krvi – ovo je verovatno pravo poreklo narodnog izraza “pucanje hemoroida”. Iako ovo spontano pražnjenje često donese olakšanje od bola, mesto ostaje osetljivo na infekciju i zahteva pažljivu higijenu, a lekarski pregled je i dalje preporučljiv kako bi se procenilo da li je potrebno dodatno zbrinjavanje.
Hemoroidi u trudnoći
Hemoroidi su izuzetno česta tegoba tokom trudnoće i u periodu neposredno nakon porođaja, a razlog leži u kombinaciji nekoliko faktora – rastuća materica povećava pritisak na vene male karlice, hormon progesteron opušta zidove krvnih sudova, dok je trudnoća često praćena i zatvorom, koji dodatno pogoduje nastanku hemoroida. Simptomi se kod većine žena javljaju u poslednjem tromesečju trudnoće ili neposredno nakon porođaja, usled naprezanja tokom samog čina rađanja.
Lečenje hemoroida tokom trudnoće je prvenstveno konzervativno – ishrana bogata vlaknima, dovoljan unos tečnosti, tople sedeće kupke i lokalni preparati bezbedni za trudnice, uz izbegavanje naprezanja. Čak i tromboza spoljašnjeg hemoroida se kod trudnica u većini slučajeva prvo pokušava rešiti ovim merama, a hirurško uklanjanje krvnog ugruška se, prema dostupnim podacima, razmatra samo kod izrazito jakog bola koji se ne smiruje konzervativnim merama. Dobra vest je da se kod velikog broja žena hemoroidi nastali tokom trudnoće, posebno oni blažeg stepena, značajno povuku ili potpuno nestanu u periodu nakon porođaja.
Hemoroidi kod dece
Za razliku od odraslih, pravi hemoroidi su kod male dece izuzetno retki, a ono što roditelji često opišu kao “hemoroide” kod deteta, kod male dece je mnogo češće nešto sasvim drugo – ispadanje (prolaps) sluzokože rektuma, uvećan analni nabor ili posledica hroničnog zatvora i naprezanja, zbog čega je pregled kod pedijatra ili dečjeg hirurga uvek prvi i neophodan korak, pre nego što se stanje samo proglasi hemoroidima. Kod starije dece i adolescenata, pravi hemoroidi ipak mogu da se jave, najčešće u sklopu hroničnog zatvora i dugotrajnog naprezanja.
Lečenje hemoroida kod dece je, prema dostupnim podacima, gotovo isključivo konzervativno – ishrana koja sprečava zatvor, dovoljan unos tečnosti, po potrebi blagi laksativi, lokalni preparati protiv bola i tople sedeće kupke. Hirurško lečenje se kod dece razmatra izuzetno retko, gotovo isključivo kod tromboziranih hemoroida koji se ne povlače konzervativnim merama.
Kako se dijagnostikuju hemoroidi
Dijagnoza hemoroida se postavlja proktološkim pregledom, koji uključuje vizuelni pregled i digitalni (prstom) pregled analnog kanala, a po potrebi i anoskopiju, kojom se pomoću kratkog, tankog instrumenta direktno pregleda unutrašnjost analnog kanala i donjeg dela rektuma. Ovaj pregled je ključan ne samo za potvrdu dijagnoze i procenu stadijuma bolesti, već i za isključivanje drugih stanja sa sličnim simptomima, poput analne fisure (ranice na analnom kanalu), analnih polipa ili, kao što je ranije pomenuto, ozbiljnijih promena na debelom crevu, zbog čega se kod odabranih pacijenata dodatno preporučuje i kolonoskopija.
Lečenje hemoroida
Prva linija – ishrana i promena navika
Za sve stepene hemoroidalne bolesti, osnova lečenja je ista – dovoljan unos vlakana kroz ishranu (voće, povrće, integralne žitarice) i dovoljan unos tečnosti, kako bi se stolica omekšala i smanjilo naprezanje pri pražnjenju creva. Ovome se dodaje izbegavanje dugog sedenja na toaletu, redovna fizička aktivnost i, kada je potrebno, blagi laksativi.
Lokalna terapija
Za blaže simptome, dostupne su razne kreme, masti i čepići, koji privremeno ublažavaju svrab, bol i osećaj nelagodnosti, iako sami po sebi ne uklanjaju uzrok problema, odnosno uvećano hemoroidalno tkivo.
Ambulantne procedure
Za hemoroide prvog i drugog stadijuma, kao i za deo hemoroida trećeg stadijuma koji ne reaguju na konzervativne mere, prema ASCRS smernicama najefikasnija opcija je podvezivanje gumicom (ligacija), pri čemu se na bazu hemoroida postavlja elastična gumica koja prekida dotok krvi, usled čega hemoroid vremenom sam otpadne. Druge ambulantne metode uključuju skleroterapiju (ubrizgavanje rastvora koji izaziva postepeno smanjenje hemoroida) i infracrvenu koagulaciju.
THD metoda (Dopler-vođena ligacija)
Kod hemoroida drugog, trećeg i četvrtog stadijuma, kao i kod problema sa krvarenjem i ispadanjem, sve više se koristi THD metoda, kod koje se pomoću posebnog ultrazvuka (Doplera) precizno pronalaze arterije koje dovode krv do hemoroida, koje se zatim podvezuju, bez sečenja tkiva. Ovim se dotok krvi prekida, a hemoroidalni čvorovi se postepeno sami povlače i smanjuju, uz znatno manje bola i brži oporavak u odnosu na klasičnu operaciju.
Hirurško uklanjanje (hemoroidektomija)
Za uznapredovale, kombinovane unutrašnje i spoljašnje hemoroide (treći i četvrti stadijum), kao i kod izraženih spoljašnjih hemoroida, ASCRS smernice preporučuju klasičnu hiruršku operaciju hemoroida (hemoroidektomiju), koja podrazumeva potpuno uklanjanje promenjenog tkiva. Ova metoda ima najniži rizik od ponovne pojave bolesti, a izvodi se klasičnom tehnikom, uređajem za zavarivanje krvnih sudova (Ligasure) ili laserski, u zavisnosti od procene hirurga i stadijuma bolesti – pri čemu je, prema iskustvu domaćih hirurga, laserska tehnika najmanje bolna, ali i najmanje pouzdana kod uznapredovalih slučajeva, dok klasična metoda i Ligasure tehnika daju najtrajnije rezultate.
Kada je hemoroid hitan slučaj
Iako se lečenje hemoroida najčešće planira unapred, postoje situacije koje zahtevaju hitnu lekarsku pomoć:
- Uklještenje (strangulacija) unutrašnjih hemoroida – kada veliki, ispali hemoroidi ne mogu da se vrate nazad, a njihova cirkulacija krvi biva prekinuta, što izaziva jak bol i rizik od odumiranja tkiva.
- Izrazito bolna tromboza spoljašnjeg hemoroida, posebno ukoliko se bol naglo pojačava ili se javi visoka temperatura, što može ukazivati na širenje infekcije.
- Obilno, produženo krvarenje koje ne prestaje ili izaziva slabost i vrtoglavicu.
U ovim situacijama ne treba čekati zakazani termin, već potražiti hitnu hiruršku procenu.
Praktičan vodič: da li vaši hemoroidi zahtevaju lečenje
Na osnovu svega opisanog, evo nekoliko pitanja koja vam mogu pomoći da procenite koliko je vaša situacija ozbiljna.
- Da li primećujete jarko crvenu krv na toalet papiru ili u WC šolji, bez drugih promena u boji stolice?
- Da li osećate ispupčenje ili kvržicu oko analnog otvora, koja se pri naprezanju povećava?
- Da li se ispupčenje mora ručno vraćati nazad, ili se uopšte ne može vratiti?
- Da li osećate jak, iznenadan bol uz tvrdo, plavičasto ispupčenje oko čmara?
- Da li je krv tamnije boje, pomešana sa stolicom, ili je praćena gubitkom telesne težine ili promenom navika pražnjenja creva?
- Da li ste trudni ili ste nedavno rodili, a simptomi vas značajno ometaju u svakodnevnim aktivnostima?
Ako ste na prva tri ili četiri pitanja odgovorili potvrdno, savetuje se zakazivanje proktološkog pregleda. Ako ste odgovorili potvrdno na peto pitanje, obavezno potražite pregled radi isključivanja ozbiljnijih uzroka krvarenja, a ne pretpostavljajte da su u pitanju samo hemoroidi.
Zaključak
Hemoroidi su izuzetno česta i, u velikoj većini slučajeva, uspešno izlečiva tegoba, bez obzira na to da li je reč o blagom, povremenom krvarenju ili o uznapredovalom, ispalom hemoroidu koji zahteva operaciju. Ključno je ne pretpostavljati automatski da je svaki simptom vezan za čmar “samo” hemoroid, posebno kada je u pitanju krvarenje, i pravovremeno se obratiti lekaru radi tačne dijagnoze putem proktološkog pregleda.
Ukoliko prepoznajete simptome opisane u ovom tekstu, najbolji sledeći korak je da zakažete pregled i razgovarate o dostupnim opcijama lečenja, od ishrane i ambulantnih procedura do THD metode ili laserske operacije hemoroida LHP, kako biste problem rešili na vreme i na najbezbedniji način za vas.
