Hidradenitis suppurativa (gnojni hidradenitis)

Hidradenitis suppurativa, kod nas poznat i kao gnojni hidradenitis, hronična je zapaljenska bolest kože. Javlja se na mestima gde se koža dodiruje sa kožom, pre svega u pazuhu, preponama, ispod dojki, u međuseđu i oko čmara, u vidu bolnih potkožnih čvorova koji se pretvaraju u apscese, pucaju, cure i ostavljaju ožiljke.

Ono što ovu bolest izdvaja nije toliko sam tok, koliko to koliko dugo ostane bez imena. Od prvih promena do postavljene dijagnoze u proseku prođe sedam do deset godina. Sve to vreme pacijent obično čuje da ima „čireve koji se vraćaju“, dobija antibiotik za antibiotikom i s vremena na vreme ide na ispuštanje gnoja, uz olakšanje koje traje do sledećeg puta.

Zato je najkorisnija stvar koju ovakav tekst može da uradi da vam pomogne da prepoznate obrazac. Kada bolest dobije ime, lečenje se menja iz temelja: umesto ponavljanja istih intervencija, počinje plan koji uzima u obzir da je reč o hroničnom zapaljenju, a ne o nizu nepovezanih infekcija.

Zašto se toliko dugo ne prepozna

Nekoliko okolnosti se poklapa i zajedno objašnjavaju kašnjenje:

• Pojedinačna promena zaista liči na čir. Kada se posmatra jedan po jedan događaj, svaki od njih izgleda kao obična gnojna upala, pa se tako i leči. Obrazac se vidi tek kada se sabere koliko puta i na kojim mestima se to ponovilo.
• Pacijenti odlažu odlazak lekaru. Promene su na mestima o kojima je neprijatno govoriti, prati ih neprijatan miris i osećaj krivice, pa mnogi godinama trpe pre nego što nekome kažu.
• Između epizoda sve deluje uredno. Kada se javite u periodu smirenja, na pregledu se često ne vidi ništa upadljivo, pa se ozbiljnost potceni.
• Ne pomisli se na dijagnozu. Bolest je znatno češća nego što se dugo mislilo, ali se u svakodnevnoj praksi na nju i dalje retko pomisli.

Ako se prepoznajete u opisu ponavljanih „čireva“ na istim mestima, korisno je da na pregled ponesete spisak epizoda: kada su se javljale, gde tačno i koliko puta u poslednjih godinu dana. Taj podatak lekaru često znači više od izgleda promene u jednom trenutku.

Šta se zapravo dešava u koži

Sam naziv bolesti navodi na pogrešan trag, jer upućuje na znojne žlezde. Dugo se verovalo da su one izvor problema, ali današnje razumevanje je drugačije i pomera težište na dlačni folikul.

Tok izgleda ovako:

• Folikul se začepi. Ćelije koje oblažu dlačni folikul počnu prekomerno da se umnožavaju i zatvore njegov otvor.
• Sadržaj se nakuplja iza čepa i folikul se širi, pa nastaje bolan čvor duboko u koži. U ovoj fazi još nema gnoja i promena je često samo tvrda i osetljiva.
• Folikul pukne u dubini. Njegov sadržaj se izlije u okolno tkivo, koje na to reaguje burnim zapaljenjem. Tek tu nastaje ono što izgleda kao apsces.
• Telo pokušava da ogradi izlivenog sadržaja i pri tome stvara kanale pod kožom, koji povezuju žarišta međusobno i sa površinom. Kroz njih kasnije curi sadržaj.
• Ponavljanjem ciklusa nastaje ožiljno tkivo, koje trajno menja građu kože na tom mestu.

Iz ovog opisa slede dve stvari koje objašnjavaju gotovo sve u lečenju. Prva: problem ne počinje kao infekcija, nego kao začepljenje i zapaljenje, pa bakterije dolaze kasnije. Druga: kanali pod kožom su trajni i ne zarastaju sami, što je razlog zbog kojeg se promene vraćaju uvek na ista mesta.

Tri stvari po kojima se prepoznaje

Dijagnoza se postavlja bez ijedne analize, na osnovu tri obeležja koja moraju postojati zajedno. Ako se prepoznate u sva tri, vredi to izneti lekaru upravo tim redom.

Prvo: izgled promena

Ne jedna vrsta promene, nego njihova kombinacija u različitim fazama:

• Duboki, bolni čvorovi koji se opipaju pod kožom, ponekad bez ičega vidljivog na površini.
• Apscesi koji pucaju i iz kojih curi gnojav sadržaj.
• Otvori na koži iz kojih povremeno curi, često povezani kanalima ispod.
• Ožiljci, uvučeni i vrpčasti, koji ostaju kao trag ranijih epizoda.
• Crni komedoni sa dva otvora, poredani u paru, koji su gotovo prepoznatljiv znak ove bolesti.

Drugo: mesta

Zahvaćeni su predeli gde se koža dodiruje sa kožom i gde je stalno prisutno trenje, toplota i vlaga:

• Pazuh, najčešće mesto.
• Prepone i unutrašnja strana butina.
• Ispod i između dojki.
• Međuseđe, zadnjica i predeo oko čmara.
• Predeo oko polnih organa.
• Ređe pojas, zatiljak i predeo iza ušiju.

Treće: ponavljanje

Ovo je obeležje koje sve povezuje. Kao granica se uzima najmanje dve epizode u pola godine na istim mestima. Jedan apsces u pazuhu je apsces; treći na istom mestu za godinu dana je nešto drugo, i upravo tu se dijagnoza najčešće propušta.

Stadijumi: gde ste na skali

Težina se opisuje u tri stepena, po podeli koja se koristi decenijama. Ona određuje i pristup lečenju, pa je korisno znati u kojem se stepenu prepoznajete.

Prvi stepen

Pojedinačni čvorovi ili apscesi, jedan ili nekoliko, bez kanala pod kožom i bez ožiljaka. Između epizoda koža izgleda uredno. Ovo je stepen u kojem je najviše ljudi, i ujedno onaj u kojem se dijagnoza najčešće previdi, upravo zato što promene deluju kao obični čirevi.

Dobra vest je da se u ovoj fazi najviše postiže merama koje ne uključuju operaciju, pa je rano prepoznavanje ovde najisplativije.

Drugi stepen

Promene se ponavljaju, javljaju se na više mesta, a između njih se pojavljuju kanali pod kožom i ožiljci. Ipak, između zahvaćenih žarišta i dalje postoji zdrava koža.

Ovo je faza u kojoj se lečenje prebacuje na kombinaciju terapije i ciljanih zahvata, jer kanali koji su već nastali ne prolaze sami.

Treći stepen

Zahvaćeno je celo područje, žarišta su međusobno povezana kanalima, a zdrave kože između njih praktično nema. Bol je stalan, curenje takođe, a pokretljivost u tom predelu često ograničena ožiljcima.

U ovom stepenu se, uz sistemsku terapiju, po pravilu planira i hirurško rešavanje zahvaćenog polja, jer se lekovima ne može ukloniti ožiljno tkivo ni kanali koji su već formirani.

Vredno je znati da stepen nije doživotna presuda. Kod većine ljudi bolest se ne kreće neminovno ka trećem stepenu; kod znatnog dela ostaje godinama stabilna, naročito kada se ukloni ono što je pogoršava.

Odakle bolest dolazi

Uzrok nije jedan. Radi se o sklonosti koja se nasleđuje, a zatim je pojačavaju činioci na koje se delom može uticati.

Ono što se ne bira

• Nasleđe: otprilike trećina obolelih ima nekoga u porodici sa istim tegobama, često pod drugim imenom, kao ponavljane čireve.
• Pol i uzrast: češće se javlja kod žena i najčešće počinje u dvadesetim godinama, posle puberteta.
• Hormoni: kod dela žena tegobe se pogoršavaju pred menstruaciju, a kod mnogih se osetno smire posle menopauze.

Ono na šta se može uticati

• Pušenje: najjači pojedinačni činilac koji se može promeniti. Velika većina obolelih su pušači, a pušenje i pogoršava tok bolesti i usporava zarastanje posle zahvata.
• Prekomerna telesna težina: povećava površinu na kojoj se koža trlja o kožu i pojačava znojenje i toplotu u naborima.
• Mehaničko trenje: uska odeća, grube tkanine, žica grudnjaka i pojas pojačavaju nadražaj na već osetljivim mestima.
• Brijanje i depilacija zahvaćenih predela u fazi zapaljenja.

Šta bolest ne izaziva

Ovo zaslužuje da se kaže jasno, jer pogrešna uverenja ovde nose pravu štetu. Hidradenitis nije posledica loše higijene. Javlja se i kod ljudi koji se peru više nego što je potrebno, a preterano pranje agresivnim sredstvima stanje najčešće pogoršava, jer dodatno oštećuje kožnu barijeru.

Isto tako, bolest nije zarazna i ne prenosi se dodirom, odećom, peškirom ni u bazenu. Nije ni polno prenosiva, iako se javlja u predelu polnih organa. Ništa od toga ne treba da bude razlog za povlačenje iz svakodnevnog života ni za osećaj krivice, a nažalost najčešće jeste.

Šta se često javlja uz nju

Pošto je reč o zapaljenju koje zahvata ceo organizam, a ne samo kožu, uz hidradenitis se češće nego kod ostalih ljudi javljaju i druga stanja. To nije razlog za strah, nego razlog da se na njih obrati pažnja na pregledu:

• Povišen šećer, povišene masti u krvi i povišen pritisak, koji se često javljaju zajedno.
• Zapaljenske bolesti creva, pre svega Kronova bolest. Zato lekar pita i za proliv, grčeve i krv u stolici, a kod tegoba u predelu čmara i za perianalnu fistulu, koja se javlja i u sklopu jedne i druge bolesti.
• Bolovi u zglobovima i kičmi zapaljenskog tipa.
• Sindrom policističnih jajnika kod žena.
• Potištenost i anksioznost. Ovo nije sporedna stavka: hronični bol, curenje, miris i stid oko izgleda ozbiljno pritiskaju svakodnevni život, a mnogi pacijenti to nikada ne pomenu lekaru. Rad na tome je deo lečenja, a ne dodatak.

Lečenje: šta se čime postiže

Pošteno je reći na početku: lek koji trajno uklanja sklonost ka ovoj bolesti ne postoji. Ono što postoji jeste kombinacija mera kojom se kod velike većine ljudi postiže da bolest bude mirna i podnošljiva. Cilj je da se smanje broj i jačina epizoda, ublaži bol i spreči stvaranje novih ožiljaka.

Promene koje najviše vrede

• Prestanak pušenja. Od svega što možete sami, ovo ima najveći uticaj, i na tok bolesti i na zarastanje ako dođe do zahvata.
• Smanjenje telesne težine, kod onih kod kojih je povišena, jer se time smanjuju i trenje i znojenje u naborima.
• Komotna odeća od prirodnih vlakana i izbegavanje uskih struktura na zahvaćenim mestima.
• Blaga nega umesto agresivnog pranja. Antiseptična sredstva za pranje koja preporuči lekar imaju smisla, ali trljanje, četkanje i jaki preparati pogoršavaju stanje.
• Ne istiskivati promene. Pritiskom se sadržaj probija dublje u tkivo, a to je upravo mehanizam kojim nastaju novi kanali.

Lokalna i sistemska terapija

• Antibiotik u obliku rastvora koji se nanosi na kožu, kod blažih oblika.
• Antibiotici u tabletama, koji se ovde ne koriste kao lečenje infekcije, nego zbog svog protivupalnog dejstva, pa se uzimaju nedeljama do meseci, a ne pet do sedam dana. To je razlika koja mnoge zbuni.
• Hormonska terapija kod žena kod kojih tegobe jasno prate ciklus.
• Injekcija kortikosteroida u pojedinačni bolni čvor, kojom se akutna epizoda brzo smiruje bez reza.
• Biološka terapija, koja ciljano blokira zapaljenski put i predstavlja najveću promenu u lečenju ove bolesti poslednjih godina. Uvodi je i prati dermatolog, kod srednje teških i teških oblika.
• Lekovi protiv bolova. Bol kod ove bolesti je stvaran i često se potceni. Njegovo lečenje nije razmaženost, nego deo plana.

Hirurgija: zašto ispuštanje gnoja nije rešenje

Ovo je deo koji pacijentima najviše menja sliku, jer objašnjava zašto se posle svake intervencije sve vraća.

Rez i ispuštanje sadržaja

Kada apsces naraste i postane nepodnošljivo bolan, rez donosi trenutno i veliko olakšanje, i u tom smislu je opravdan. Ali kod ove bolesti on rešava samo trenutnu epizodu.

Razlog je što se time prazni sadržaj, a kanal pod kožom ostaje netaknut. Pošto je upravo taj kanal ono što stalno iznova puni žarište, promena se gotovo redovno vraća na isto mesto. Zbog toga se ponavljano ispuštanje kod hidradenitisa ne smatra lečenjem, nego merom za olakšanje bola.

Otvaranje kanala

Postupak kojim se krov kanala ukloni, a dno ostavi da zaraste. Za razliku od prostog reza, ovim se uklanja sama struktura koja održava problem, pa su stope povratka na tom mestu znatno niže.

Zahvat je poštedan, radi se u lokalnoj anesteziji, rana se ostavlja otvorena i zarasta iznutra, a ožiljak je uzak. Ovo je danas metoda izbora za pojedinačne kanale i ponavljana žarišta.

Uklanjanje celog zahvaćenog polja

Kod uznapredovalog stanja, kada je celo područje isprepletano kanalima i ožiljcima, uklanja se cela zahvaćena zona u granicama zdravog tkiva. To je jedini pristup koji na tom mestu daje trajan rezultat.

Nastali defekt se, u zavisnosti od veličine i mesta, zatvara šavom, prepušta zarastanju iznutra ili pokriva režnjem, odnosno kožnim presatkom. Kod većih polja i na vidljivim mestima planiranje se radi zajedno sa plastičnom hirurgijom, da bi funkcija i izgled bili što bolje očuvani.

Važno je razumeti domet: zahvat trajno rešava to područje, ali ne uklanja sklonost, pa se promene mogu javiti na drugom mestu. Zato se hirurgija i ne posmatra kao suparnik terapiji, već kao njen deo. O tome šta obuhvata zahvat i kako se formira cena piše na strani hidradenitis suppurativa operacija, a izvodi se u okviru dermatohirurgije i, kod obimnijih rekonstrukcija, plastične i rekonstruktivne hirurgije.

Oporavak

• Manji zahvati se rade ambulantno, u lokalnoj anesteziji, uz odlazak kući istog dana.
• Rane koje se ostavljaju otvorene zarastaju iznutra, pa je previjanje redovno i traje nedeljama.
• Kod većih zahvata boravak i oporavak su duži, a konci se skidaju prema mestu i tehnici.
• Prestanak pušenja pre zahvata osetno ubrzava zarastanje, i to je jedini savet koji ovde ponavljamo dvaput.
• Terapija se po pravilu nastavlja i posle zahvata, jer sprečava nova žarišta.

Kada to nije hidradenitis

Nekoliko stanja daje sličnu sliku, a leče se drugačije:

• Obični ponavljani čirevi: javljaju se na promenljivim mestima, ne stvaraju kanale pod kožom i ne ostavljaju vrpčaste ožiljke. Više o njima u tekstu apsces.
• Urasla dlaka u međuseđu: nalazi se na trtici, iznad čmara, i ograničena je na to mesto. Opisana je na strani operacija urasle dlake.
• Perianalna fistula: kanal koji polazi iz samog analnog kanala, a ne iz kože, i zahteva drugačiji zahvat.
• Inficiran aterom: javi se jednom, na jednom mestu, i posle uklanjanja se ne vraća. Opisan je u tekstu aterom.
• Kožne promene u sklopu Kronove bolesti, koje mogu izgledati vrlo slično i ponekad postoje uporedo sa hidradenitisom.

Razgraničenje se pravi pregledom, a kada nalaz nije jasan, ultrazvukom mekih tkiva, koji prikazuje kanale pod kožom i njihov obim. Bris se uzima samo kada se sumnja da se na postojeće zapaljenje nadovezala infekcija, jer se kod ove bolesti bakterije nalaze i kada nisu uzrok.

Svakodnevni život sa bolešću

Praktične stvari koje pacijenti najčešće sami otkriju posle godina, a mogu se saznati odmah:

• Za curenje: obloge ili upijajući ulošci u vešu štede odeću i smanjuju nelagodu tokom dana.
• Za miris: blagi antiseptični preparati koje preporuči lekar deluju bolje nego parfemi i jaki dezodoransi, koji dodatno nadražuju kožu.
• Za trenje: bešavna odeća, pamuk, izbegavanje žice u grudnjaku i pojasa preko zahvaćenog predela.
• Za bol: hladne obloge u fazi zapaljenja, uz lekove prema preporuci.
• Za praćenje: kratke beleške o tome kada se epizode javljaju, jer se tako uočavaju okidači, na primer veza sa ciklusom, stresom ili odeđenom odećom.
• Za depilaciju: izbegavati brijanje zahvaćenih predela dok traje zapaljenje; o trajnijim metodama razgovarati sa lekarom, jer kod dela pacijenata pomažu, a kod dela pogoršavaju.

I jedna napomena koja nije medicinska, ali je bitna: bolest utiče na intimni život, izbor posla i odeće, i na raspoloženje. Ako vam to opterećuje svakodnevicu, to je podatak koji vredi izneti lekaru, jednako kao i broj apscesa.

Uverenja koja odmažu

Da je stvar u higijeni

Nije. Bolest počinje začepljenjem dlačnog folikula, a javlja se i kod ljudi koji se peru više nego što je potrebno. Preterano pranje jakim sredstvima najčešće pogoršava stanje, jer oštećuje kožnu barijeru.

Da se prenosi na druge

Ne prenosi se. Nije zarazna ni dodirom, ni odećom, ni peškirom, ni u bazenu, i nije polno prenosiva iako se javlja u predelu polnih organa.

Da svaki novi apsces treba samo iseći

Rez donosi olakšanje kada je bol nepodnošljiv i ima svoje mesto, ali kanal ispod ostaje, pa se promena vraća. Ako se to ponavlja na istom mestu, znak je da treba promeniti pristup, a ne ponoviti isti zahvat.

Da antibiotik uvek treba piti kratko

Kod ove bolesti antibiotici se ne koriste za lečenje infekcije, nego zbog protivupalnog dejstva, i uzimaju se nedeljama do meseci. Prekid posle nekoliko dana, kada se čini da je bolje, poništava efekat.

Da bolest neminovno napreduje

Kod znatnog dela ljudi ostaje godinama stabilna, naročito kada se ukloni ono što je pogoršava. Stepen u kojem ste danas nije predviđanje onoga gde ćete biti za deset godina.

Da posle operacije bolest više ne postoji

Zahvat trajno rešava područje na kojem je urađen, ali ne uklanja sklonost, pa se promene mogu javiti drugde. Zbog toga se terapija po pravilu nastavlja i posle zahvata.

Kada potražiti pregled

Pregled ima smisla ako:

• Ste imali dve ili više gnojnih promena na istim mestima u poslednjih pola godine.
• Se promene javljaju u pazuhu, preponama, ispod dojki, u međuseđu ili oko čmara.
• Napipate tvrde, bolne čvorove pod kožom, čak i kada na površini nema ničega.
• Postoje otvori iz kojih povremeno curi ili vrpčasti ožiljci od ranijih epizoda.
• Vam je već rečeno da imate ponavljane čireve, a nikada niste dobili objašnjenje zašto se vraćaju.
• Bol ili curenje utiču na san, posao, odeću ili intimni život.

Ne odlažite ako se javi brzo šireće crvenilo sa temperaturom i drhtavicom, ako je bol iznenada postao nepodnošljiv, ili ako se na starom ožiljku pojavi ranica koja ne zarasta i menja izgled. Poslednje je retko, ali kod dugogodišnjih promena zaslužuje pregled bez čekanja.

Kako pristupamo ovoj bolesti

Prva stvar koju radimo nije zahvat, nego imenovanje problema. Za veliki broj pacijenata koji nam dođu posle godina ponavljanih intervencija, sam podatak da to ima ime, tok i plan lečenja predstavlja najveću promenu.

Na pregledu se procenjuju sva zahvaćena područja, a ne samo ono koje trenutno boli, i utvrđuje se u kom je stepenu bolest, jer to određuje sve dalje. Kada je potrebno, ultrazvukom se sagleda koliko se kanali pružaju ispod kože, što se opipom ne može proceniti.

Konzervativno lečenje je uvek prvo, i hirurgiji pristupamo kada terapija više ne drži stanje pod kontrolom ili kada su kanali i ožiljci već formirani, jer njih lekovi ne uklanjaju. Biramo najpoštedniji zahvat koji na tom mestu daje trajan rezultat, od otvaranja pojedinačnog kanala do uklanjanja celog polja, uz rekonstrukciju kada je potrebna. Šta sve ulazi u cenu i kako teče oporavak opisano je na strani hidradenitis suppurativa operacija.

Termin se dogovara preko kontakt strane, cene su navedene u cenovniku, tim možete videti među našim lekarima, a ostale zahvate na koži u okviru dermatohirurgije i spiska pregleda.

Pitanja koja pacijenti najčešće postavljaju

Šta je hidradenitis suppurativa?

Hronična zapaljenska bolest kože koja se javlja na mestima gde se koža dodiruje sa kožom, pre svega u pazuhu, preponama, ispod dojki, u međuseđu i oko čmara. Počinje začepljenjem dlačnog folikula, a ne znojnih žlezda kako naziv sugeriše, i dovodi do bolnih čvorova, apscesa, kanala pod kožom i ožiljaka.

Zašto se dijagnoza postavlja tek posle godina?

Zato što pojedinačna promena zaista liči na običan čir, pa se svaka epizoda leči zasebno. Obrazac se vidi tek kada se sabere koliko puta i na kojim mestima se ponovilo. Uz to, mnogi pacijenti odlažu odlazak lekaru zbog nelagode, a između epizoda koža često izgleda uredno.

Da li je hidradenitis posledica loše higijene?

Nije. Bolest počinje začepljenjem dlačnog folikula i javlja se kod ljudi koji se peru više nego što je potrebno. Preterano pranje agresivnim sredstvima najčešće pogoršava stanje, jer oštećuje kožnu barijeru. Bolest takođe nije zarazna i ne prenosi se dodirom, odećom ni u bazenu.

Kako se prepoznaje?

Po tri obeležja koja postoje zajedno: tipične promene, dakle duboki bolni čvorovi, apscesi, kanali koji cure i ožiljci; tipična mesta, u naborima kože; i ponavljanje, najmanje dve epizode u pola godine na istim mestima. Dijagnoza se postavlja pregledom, bez ijedne analize.

Šta znače stepeni bolesti?

Prvi stepen znači pojedinačne čvorove i apscese bez kanala i ožiljaka, i tu se najviše postiže merama bez operacije. Drugi znači ponavljane promene sa kanalima i ožiljcima, uz zdravu kožu između njih. Treći znači da je zahvaćeno celo područje, sa žarištima povezanim kanalima i bez zdravih razmaka.

Zašto se apsces uvek vrati posle ispuštanja gnoja?

Zato što se rezom prazni sadržaj, a kanal pod kožom ostaje netaknut, a upravo on iznova puni žarište. Ispuštanje donosi trenutno i veliko olakšanje i opravdano je kada je bol nepodnošljiv, ali kod ove bolesti ne predstavlja lečenje, nego meru protiv bola.

Zašto se antibiotici uzimaju mesecima?

Zato što se kod ove bolesti ne koriste da bi se izlečila infekcija, nego zbog svog protivupalnog dejstva. Iz istog razloga se uzimaju nedeljama do meseci, a ne pet do sedam dana. Prekid čim se učini da je bolje poništava postignuto.

Da li se bolest može izlečiti?

Sklonost se ne uklanja, ali se kod velike većine ljudi postiže da bolest bude mirna i podnošljiva. Hirurški zahvat trajno rešava područje na kojem je urađen, ali ne uklanja sklonost, pa se terapija po pravilu nastavlja i posle njega.

Koliko pušenje utiče na tok?

Znatno. Velika većina obolelih su pušači, pušenje pogoršava tok bolesti i usporava zarastanje posle zahvata. Od svega što se može promeniti, prestanak pušenja ima najveći uticaj, i zbog toga se preporučuje i pre planirane operacije.

Da li se bolest smiruje s godinama?

Kod dela pacijenata da. Kod žena se tegobe kod mnogih osetno smire posle menopauze, a kod znatnog dela ljudi bolest godinama ostaje stabilna, naročito kada se uklone činioci koji je pogoršavaju. Stepen u kojem ste danas nije predviđanje onoga što sledi.

Napomena: Opis stepena i mera lečenja služi da vam pomogne da razumete svoje stanje i razgovarate sa lekarom, a ne da sami odredite terapiju. Antibiotike, hormonsku i biološku terapiju uvodi i prati lekar, uz procenu i kontrole. Promene ne istiskujte i ne otvarajte sami, jer se time sadržaj probija dublje u tkivo. Za procenu vašeg stanja i plan lečenja obratite se lekaru.

‍