Fimoza: šta je, simptomi, kod dece i odraslih, lečenje

Fimoza je suženje kožice (prepucijuma) zbog kojeg se ona ne može, ili se samo delimično može, prevući preko glavića. Reč je o jednom od najčešćih razloga zbog kojih se roditelji dečaka i odrasli muškarci javljaju urologu.

Ono što se u praksi najviše previđa jeste da se pod istim nazivom kriju dve sasvim različite situacije. Kod dečaka je nemogućnost prevlačenja kožice u najvećem broju slučajeva normalna pojava, koja se sama povlači sa rastom. Kod odraslih je, nasuprot tome, gotovo uvek reč o stvarnom suženju nastalom zbog ožiljka ili bolesti kože, koje se samo ne rešava.

Iz te razlike proizlazi i najvažniji praktičan savet u celom tekstu, koji vredi zapamtiti odmah: kožicu kod deteta nikada ne treba prevlačiti na silu. Taj postupak, koji se često radi u dobroj nameri, jedan je od najčešćih uzroka prave, trajne fimoze.

Šta je fimoza

Glavić penisa kod muškaraca koji nisu obrezani prekriven je kožicom. Na njenom vrhu nalazi se prsten koji se pri prevlačenju širi. Kada je taj prsten preuzak ili neelastičan, kožica se ne može prevući unazad i to stanje se naziva fimoza.

U prvim godinama života postoji i druga pojava, koja se često meša sa fimozom: unutrašnja strana kožice i glavić su prirodno slepljeni. To nije bolest, već ostatak razvoja pre rođenja i zaštita glavića u periodu pelena. Te priraslice se same razdvajaju tokom detinjstva, kod većine dečaka postepeno i bez ikakve intervencije.

Zato se u medicini razlikuju dva stanja koja izgledaju isto, a znače potpuno različite stvari.

Fiziološka fimoza

Normalna, urođena pojava kod dečaka. Kožica je uska i slepljena sa glavićem jednostavno zato što se još nije razdvojila. Otvor je mekan i ružičast, bez ožiljka, a stanje se vremenom samo popravlja. Ne zahteva lečenje, već samo strpljenje i pravilnu negu.

Patološka fimoza

Stvarno suženje nastalo zbog ožiljnog tkiva. Prepoznaje se po tome što je na vrhu kožice vidljiv beličast, tvrd i neelastičan prsten, koji ne popušta. Nastaje posle ponavljanih upala, povreda, nasilnog prevlačenja ili u sklopu bolesti kože. Za razliku od fiziološke, ona ne prolazi sama i po pravilu zahteva lečenje. Retka je kod dečaka mlađih od pet godina.

Fimoza kod dece

Gotovo svaki dečak rodi se sa kožicom koja se ne može prevući. To je pravilo, a ne izuzetak, i ne predstavlja nikakav problem. Kožica se razdvaja postepeno, svojim tempom, koji se od deteta do deteta razlikuje i po nekoliko godina.

Kada se kožica prirodno prevlači

Okvirni tok izgleda ovako:

• Na rođenju i u prvoj godini: kod velike većine dečaka kožica se ne prevlači i to je potpuno očekivano.
• Do treće godine: kod znatnog dela dečaka priraslice se razdvoje i kožica postaje delimično ili potpuno pokretna.
• Između pete i sedme godine: kod većine dečaka kožica se već slobodno prevlači.
• Do desete godine: kod velike većine, a do kraja adolescencije praktično kod svih.

Prava, patološka fimoza kod dece je retka: javlja se kod otprilike jednog odsto dečaka. To znači da je ogromna većina slučajeva zbog kojih roditelji dolaze na pregled zapravo normalan razvojni nalaz.

Zašto se kožica nikada ne prevlači na silu

Ovo je najvažniji deo teksta za roditelje. Savet da kožicu treba „razraditi“ i prevlačiti nije tačan i može naneti štetu.

Nasilno prevlačenje kožice kod deteta izaziva:

• Sitne pukotine na uskom prstenu, koje zarastaju stvaranjem ožiljka.
• Ožiljak koji je neelastičan, pa otvor postaje trajno uži nego pre. Tako od potpuno normalnog stanja nastane prava fimoza, koja se više ne povlači sama.
• Bol, krvarenje i strah kod deteta, uz otpor pri svakom sledećem kupanju i previjanju.
• Rizik od parafimoze, stanja opisanog u nastavku, kada se prevučena kožica ne može vratiti.

Ispravno je sledeće: kožica se pere spolja, mlakom vodom, bez pokušaja otvaranja. Nežno pomeranje dokle ide bez otpora i bez bola je u redu, ali se nikada ne ide dalje od toga. Kada se kožica jednom počne prevlačiti, važno je da se posle pranja uvek vrati preko glavića.

Kada dete treba odvesti lekaru

Uprkos svemu navedenom, postoje situacije u kojima pregled ima smisla:

• Otežano mokrenje: dete se napinje, mlaz je tanak ili prskav, a kožica se pri mokrenju vidno naduva kao balončić i tek se onda urin oslobodi. Blago naduvavanje samo po sebi nije alarmantno, ali u kombinaciji sa naprezanjem jeste razlog za pregled.
• Ponavljane upale kožice i glavića, sa crvenilom, otokom, bolom i sekretom.
• Ponavljane infekcije mokraćnih puteva.
• Vidljiv beličast, tvrd prsten na vrhu kožice, koji ukazuje na ožiljak.
• Bol pri mokrenju ili krvarenje iz kožice.

Da li fimoza utiče na rast

Ovo je jedna od najčešćih briga roditelja, pa zaslužuje jasan odgovor: fimoza ne utiče na rast i razvoj penisa.

Razlog je jednostavan. Rast polnih organa vođen je hormonima i nasleđem, a odvija se pre svega u pubertetu. Kožica je spoljašnji omotač i ne predstavlja mehaničku prepreku razvoju tkiva ispod nje. Ona se, uostalom, i sama širi kako dete raste.

Ista logika važi i za odrasle: postojanje fimoze ne govori ništa o veličini niti o razvijenosti. Ono što fimoza može da ugrozi jesu higijena, udobnost pri mokrenju i seksualni život, a kod dugogodišnjeg zapuštenog stanja i zdravlje kože. Zbog toga se leči, a ne zbog rasta.

Ako kod deteta postoji zabrinutost zbog razvoja polnih organa, to je zasebno pitanje koje se procenjuje kod pedijatra ili dečjeg endokrinologa i nema veze sa širinom kožice.

Fimoza kod odraslih: sekundarna i stečena

Kod odraslih se fimoza gotovo uvek javlja kao stečena (sekundarna), odnosno nastala tokom života na prethodno normalnoj kožici. Za razliku od dečje, ona ne prolazi sama i po pravilu vremenom napreduje, jer svaka nova upala ili pukotina dodaje novi sloj ožiljka.

Najčešći uzroci

• Ponavljane upale glavića i kožice (balanopostitis): stvara se začarani krug u kome upala ostavlja ožiljak, ožiljak otežava higijenu, a loša higijena vodi novoj upali.
• Šećerna bolest: naročito loše regulisana. Povišen šećer pogoduje gljivičnim i bakterijskim upalama, pa je fimoza kod dijabetičara česta i sklona ponavljanju. Kod novootkrivene fimoze u zrelom dobu lekar zato često proveri i šećer u krvi.
• Lihen sklerozus: hronična bolest kože koja dovodi do gubitka elastičnosti i stvaranja beličastih, tvrdih polja. Ovo je važan uzrok, jer traži tačnu dijagnozu i praćenje, a ne samo mehaničko rešavanje suženja.
• Ponavljane sitne povrede: pucanje kožice pri odnosima ili nasilno prevlačenje, koje zarasta ožiljkom.
• Kratka resica (frenulum breve): ne izaziva fimozu, ali daje slične tegobe, jer zateže i puca pri prevlačenju. Često se rešava u istom aktu.

Vredi znati i ovo: dugogodišnja nelečena hronična upala kožice, naročito u sklopu lihena sklerozusa, povezuje se sa povišenim rizikom od karcinoma penisa u kasnijem dobu. Rizik je mali, ali je jedan od razloga zbog kojih se stečena fimoza ne posmatra godinama, već reši.

Blaga i delimična fimoza

Fimoza nije stanje sa dva ishoda, već lestvica. U praksi se opisuje otprilike ovako:

• Kožica se prevlači u potpunosti bez tegoba: uredan nalaz.
• Blaga fimoza: kožica se prevlači, ali uz osećaj zatezanja, i to najčešće samo u mirovanju, dok je u erekciji otežano ili neprijatno.
• Delimična fimoza: kožica se prevlači samo delimično, glavić se vidi jednim delom, a prsten pravi vidljiv zastoj.
• Izražena fimoza: kožica se prevlači tek nekoliko milimetara ili nimalo, a glavić se ne vidi.

Praktičan zaključak: stepen suženja nije jedini kriterijum za lečenje. Važnije je da li postoje tegobe. Blaga fimoza koja ne smeta ni pri mokrenju, ni pri higijeni, ni u seksualnom životu, i kod koje nema ožiljka, može se samo pratiti. Delimična fimoza koja stalno pravi upale ili pucanje kožice zahteva lečenje, iako „nije potpuna“.

Simptomi fimoze

Blaži oblici često ne daju nikakve tegobe. Kada se jave, najčešće su:

• Nemogućnost ili otežano prevlačenje kožice, naročito izraženo u erekciji.
• Osećaj zatezanja i bol pri prevlačenju, u erekciji i pri odnosima.
• Pucanje kožice uz sitne, bolne ranice koje krvare i sporo zarastaju, a zarastanjem dodatno sužavaju otvor.
• Otežano mokrenje: tanak ili prskav mlaz, naprezanje, naduvavanje kožice pri mokrenju, kapanje posle mokrenja.
• Ponavljane upale: crvenilo, otok, svrab, neprijatan miris i sekret ispod kožice.
• Otežana higijena, jer se predeo ispod kožice ne može očistiti.
• Beličast, tvrd prsten na vrhu kožice, kao znak ožiljka.

Kod dece se, pored navedenog, javljaju i plakanje ili odbijanje pri mokrenju i ponavljane infekcije mokraćnih puteva.

Parafimoza: hitno stanje

Ovo je najvažniji bezbednosni deo teksta. Parafimoza nastaje kada se uska kožica prevuče iza glavića i više ne može da se vrati. Uski prsten tada deluje kao stega: zaustavlja odliv krvi, glavić i kožica brzo otiču, a što je otok veći, to je vraćanje teže.

Prepoznaje se po:

• Naglom, jakom bolu.
• Brzom otoku glavića i kožice iza njega.
• Promeni boje, od tamnocrvene do plavičaste.
• Nemogućnosti da se kožica vrati preko glavića.

Parafimoza je urgentno stanje. Ako se ne reši na vreme, prekinuta cirkulacija može dovesti do oštećenja tkiva. Zato se ide odmah na hitan pregled, a ne čeka da prođe samo. Najčešće se rešava ručnim vraćanjem kožice posle smanjenja otoka, a kada to ne uspe, malim rezom kojim se prsten oslobodi.

Najčešće nastaje upravo posle nasilnog prevlačenja kožice, ili kada se posle pranja, pregleda ili odnosa zaboravi da se kožica vrati u normalan položaj. Zato je pravilo jednostavno: kožica se posle svakog prevlačenja vraća. Za ovakva stanja dostupne su hitne hirurške intervencije.

Komplikacije ako se ne leči

Kod odraslih sa stečenom fimozom, odlaganje nosi konkretne posledice:

• Ponavljane upale koje svaki put dodaju novi ožiljak i dodatno sužavaju otvor.
• Otežano mokrenje i, u težim slučajevima, zastoj mokrenja.
• Bol pri odnosima i pucanje kožice, uz izbegavanje intimnosti i psihičku nelagodu, što je stvaran deo problema i vredi ga izneti lekaru.
• Infekcije mokraćnih puteva.
• Parafimoza kao akutna komplikacija.
• Povišen rizik od karcinoma penisa kod dugogodišnje hronične upale, naročito uz lihen sklerozus.

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom, koji je kratak i kod odraslih se radi bez posebne pripreme. Lekar procenjuje stepen suženja, izgled otvora (da li je mekan ili ožiljno izmenjen), stanje kože, prisustvo priraslica i eventualne upale, kao i dužinu resice.

Po potrebi se rade i:

• Bris kod prisutne upale, radi izbora odgovarajuće terapije.
• Analiza šećera u krvi, naročito kod odraslih sa ponavljanim upalama.
• Analiza uzorka kože kada se posumnja na lihen sklerozus; uklonjeno tkivo se posle operacije standardno šalje na patohistološku analizu.

Kod dece je pregled pažljiv i bez nasilnog prevlačenja, jer se dijagnoza postavlja posmatranjem i nežnom procenom. Sve navedeno dostupno je u okviru dijagnostičkih metoda i uroloških pregleda i operacija.

Lečenje fimoze

Pristup se bitno razlikuje kod dece i odraslih, a i kod jednih i kod drugih se ide od najblažih mera ka operaciji.

Posmatranje i pravilna nega

Kod dečaka bez tegoba ovo je prvi i najčešće jedini potreban korak. Podrazumeva pranje spolja mlakom vodom, bez sapuna sa jakim mirisima, bez pokušaja otvaranja, i strpljenje. Kod velike većine dece problem se reši sam.

Kortikosteroidna krema

Kod dece sa izraženijim suženjem ili tegobama, krema sa kortikosteroidom je prva linija lečenja i vrlo je uspešna. Nanosi se u tankom sloju na uski prsten, obično dva puta dnevno tokom nekoliko nedelja, uz vrlo nežno istezanje bez bola. Krema čini kožu elastičnijom, pa se prsten postepeno širi.

Uspešnost je visoka, u literaturi se navode stope koje se kod većine serija kreću između dve trećine i devet od deset lečene dece, čime se izbegava nepotrebna operacija. Terapiju propisuje lekar i ne primenjuje se duže od preporučenog perioda, a kod dela dece se, ako se stanje vrati, može ponoviti. Kod odraslih sa blažim suženjem bez ožiljka takođe se može pokušati, ali je uspeh manji, naročito kod lihena sklerozusa.

Operacija

Operacija se preporučuje kada:

• Postoji patološka fimoza sa ožiljnim prstenom.
• Krema nije dala rezultat ili se stanje vraća.
• Upale se ponavljaju.
• Postoji otežano mokrenje ili infekcije mokraćnih puteva.
• Postoje bol i pucanje kožice pri odnosima.
• Je bilo epizoda parafimoze.
• Je potvrđen lihen sklerozus.

Cirkumcizija (obrezivanje)

Uklanjanje suženog dela kožice i zlatni standard u lečenju fimoze, jer trajno uklanja i problem i tkivo koje je izmenjeno. Rana se zatvara tankim koncima koji se najčešće sami razgrađuju. Detaljan opis nalazi se na strani cirkumcizija.

Zahvati kojima se kožica čuva

Kod odabranih pacijenata, kada je suženje ograničeno na uzak prsten i nema izražene bolesti kože, moguće je proširiti otvor bez uklanjanja cele kožice. Prednost je očuvanje kožice, a ograničenje je da metoda nije pogodna za sve i da nosi nešto veći rizik od ponovnog suženja. Kod lihena sklerozusa se po pravilu ne primenjuje.

Presecanje kratke resice

Kada tegobe potiču od kratke resice, a ne od suženja kožice, rešava se malim zahvatom u lokalnoj anesteziji, često istovremeno sa ostalim.

Kako izgleda operacija i oporavak

Anestezija i tok

Kod odraslih se zahvat najčešće radi u lokalnoj anesteziji, pa pacijent ne oseća bol, ali je budan. Po želji ili kod složenijih slučajeva moguća je i kratkotrajna intravenska anestezija. Kod dece se operacija po pravilu izvodi u opštoj anesteziji, da bi dete bilo mirno i bez neprijatnog iskustva, dok je kod starijih dečaka ponekad moguća i lokalna.

Zahvat traje otprilike od dvadeset do četrdeset pet minuta i izvodi se kao jednodnevna hirurgija, sa odlaskom kući nekoliko sati kasnije. Tehnika se bira prema nalazu i uzrastu; više o dostupnim metodama i o tome šta je uračunato u cenu nalazi se na strani fimoza operacija.

Oporavak

• Prvih nekoliko dana očekivani su osetljivost, blag otok i modrice; pomažu hladne obloge i lekovi protiv bolova prema preporuci.
• Higijena po uputstvu tima, uz nežno pranje i sušenje tapkanjem, bez trljanja.
• Odeća: preporučuje se komotan, mekan donji veš koji ne pritiska.
• Povratak poslu i školi: kod lakših poslova najčešće za nekoliko dana, uz izbegavanje težeg fizičkog napora.
• Konci su najčešće samorastvarajući i ne moraju se vaditi; zarastanje se prati na kontrolama.
• Sport i veći napori odlažu se prema preporuci lekara.
• Seksualni odnosi se, kod odraslih, po pravilu odlažu oko četiri nedelje, koliko je potrebno za potpuno zarastanje rane.

Javite se ako se pojave jak bol koji se pojačava, obilno krvarenje, izražen otok, gnojav sekret ili povišena temperatura. Ove pojave su retke, ali ih ne treba čekati da prođu same.

Najčešće zablude

„Kožicu treba razraditi prevlačenjem.“

Najštetnija zabluda. Nasilno prevlačenje izaziva pukotine koje zarastaju ožiljkom, pa se od normalnog stanja stvara prava fimoza. Kožica se pere spolja i pomera samo dokle ide bez otpora i bez bola.

„Fimoza usporava rast.“

Ne utiče. Rast polnih organa vođen je hormonima i nasleđem. Kožica je spoljašnji omotač i ne predstavlja mehaničku prepreku razvoju.

„Ako se dečaku kožica ne prevlači sa tri godine, treba odmah operisati.“

Ne treba. Kod velikog dela dečaka kožica se prevlači tek između pete i sedme godine, a kod nekih i kasnije. Operacija se razmatra kada postoje tegobe ili ožiljak, a ne zbog samog uzrasta.

„To je samo estetski problem.“

Kod odraslih sa ožiljnim suženjem nije. Ono nosi ponavljane upale, otežano mokrenje, bol pri odnosima i rizik od parafimoze, a dugogodišnja hronična upala povezuje se i sa povišenim rizikom od karcinoma penisa.

„Obrezivanje smanjuje osećaj i utiče na plodnost.“

Na plodnost ne utiče. Što se osećaja tiče, dostupni podaci ne pokazuju značajno pogoršanje kvaliteta seksualnog života, a kod muškaraca koji su pre zahvata imali bol i pucanje kožice zadovoljstvo se najčešće poboljša, jer nestaje uzrok tegoba.

Kada se javiti lekaru

Zakažite pregled ako:

• Kod deteta postoji otežano mokrenje uz naprezanje, ponavljane upale ili beličast tvrd prsten na kožici.
• Kao odrasla osoba ne možete da prevučete kožicu ili to radite uz bol i zatezanje.
• Kožica puca i stvaraju se ranice koje sporo zarastaju.
• Upale se ponavljaju, uz crvenilo, sekret i neprijatan miris.
• Imate šećernu bolest, a javljaju se ponavljane upale u tom predelu.
• Tegobe utiču na seksualni život ili na svakodnevnu udobnost.

Potražite pomoć hitno ako se kožica prevuče iza glavića i ne može da se vrati, uz nagli bol, otok i promenu boje. To je parafimoza i ne trpi odlaganje. Isto važi i za potpunu nemogućnost mokrenja.

Lečenje fimoze u Hirurgiji dr Đoković

U Hirurgiji dr Đoković u Beogradu fimozi pristupamo tako što prvo utvrdimo o kom je obliku reč, jer se pristup kod deteta i kod odrasle osobe bitno razlikuje. Pregled i dijagnostika pokazuju da li je dovoljno praćenje i lokalna terapija ili je operacija bolji izbor.

Kada je operacija potrebna, izvodimo je kao jednodnevni zahvat, u lokalnoj ili opštoj anesteziji prema uzrastu i nalazu, uz kompletnu postoperativnu negu i kontrole do potpunog oporavka. Više na stranama fimoza operacija i cirkumcizija, u okviru uroloških operacija.

Često postavljana pitanja (FAQ)

Šta je fimoza?

Fimoza je suženje kožice zbog kojeg se ona ne može, ili se samo delimično može, prevući preko glavića. Kod dečaka je najčešće reč o normalnoj, fiziološkoj pojavi koja se povlači sa rastom, a kod odraslih o stvarnom suženju nastalom zbog ožiljka ili bolesti kože, koje se samo ne rešava.

Da li fimoza utiče na rast?

Ne. Rast i razvoj polnih organa vođeni su hormonima i nasleđem, a kožica je spoljašnji omotač i ne predstavlja mehaničku prepreku razvoju tkiva ispod nje. Fimoza može ugroziti higijenu, udobnost pri mokrenju i seksualni život, i zbog toga se leči, a ne zbog rasta.

Da li kožicu kod deteta treba prevlačiti da bi se razradila?

Ne, i to je najvažniji savet. Nasilno prevlačenje stvara sitne pukotine koje zarastaju ožiljkom, pa od normalnog stanja nastane prava fimoza. Kožica se pere spolja mlakom vodom i pomera samo dokle ide bez otpora i bez bola, a posle pranja se uvek vraća preko glavića.

Do koje godine je normalno da se kožica ne prevlači?

Kod većine dečaka kožica se slobodno prevlači između pete i sedme godine, kod velike većine do desete, a praktično kod svih do kraja adolescencije. Sam uzrast nije razlog za operaciju; razlog su tegobe, ponavljane upale ili vidljiv ožiljni prsten.

Šta je sekundarna ili stečena fimoza?

To je fimoza koja nastaje tokom života na prethodno normalnoj kožici, najčešće kod odraslih. Uzroci su ponavljane upale, šećerna bolest, lihen sklerozus i sitne povrede koje zarastaju ožiljkom. Za razliku od dečje, ona ne prolazi sama i vremenom obično napreduje.

Da li se blaga fimoza mora lečiti?

Ne obavezno. Ako se kožica prevlači, nema ožiljka i nema tegoba pri mokrenju, higijeni i u seksualnom životu, moguće je samo praćenje. Lečenje je potrebno kada postoje bol, pucanje kožice, ponavljane upale ili otežano mokrenje, bez obzira na to što suženje nije potpuno.

Šta je parafimoza i zašto je hitna?

Parafimoza nastaje kada se uska kožica prevuče iza glavića i ne može da se vrati. Uski prsten zaustavlja odliv krvi, pa dolazi do naglog bola, brzog otoka i promene boje. To je urgentno stanje, jer prekinuta cirkulacija može oštetiti tkivo, i zahteva hitan pregled.

Kako izgleda oporavak posle operacije?

Zahvat je jednodnevni, sa odlaskom kući nekoliko sati kasnije. Prvih dana očekivani su osetljivost i blag otok, konci su najčešće samorastvarajući, a povratak lakšim obavezama moguć je za nekoliko dana. Kod odraslih se seksualni odnosi po pravilu odlažu oko četiri nedelje, do potpunog zarastanja.

Napomena: Ovaj tekst je informativnog karaktera i ne zamenjuje pregled, dijagnozu ni savet lekara. Kortikosteroidne kreme i druge terapije primenjuju se isključivo po preporuci lekara. Kod dece se kožica nikada ne prevlači na silu. Za procenu stanja obratite se lekaru, a kod znakova parafimoze potražite hitnu pomoć.

‍