Škljocavi prst (trigger finger): zašto prst zapinje i kako se to rešava

Škljocavi prst, u stranoj literaturi trigger finger, stanje je u kojem prst pri savijanju i ispravljanju zapne, pa naglo preskoči, uz osećaj i zvuk škljocanja. Kod izraženijih oblika prst ostane zaključan u savijenom položaju i mora se ispraviti drugom rukom.

Mehanizam se najlakše razume preko poređenja sa dugmetom. Tetiva koja savija prst klizi kroz niz prstenastih ovojnica, kao kanap kroz alke na štapu za pecanje. Ako se na tetivi stvori zadebljanje, a ulaz u prvu ovojnicu se istovremeno suzi, dobija se dugme koje je postalo preveliko za svoju rupicu: prođe uz otpor, pa naglo preskoči na drugu stranu.

To poređenje objašnjava i zašto škljocanje nije samo neprijatan zvuk, i zašto pojedine mere pomažu, a druge ne. U nastavku razlažemo šta se dešava, kako se stanje stepenuje, koje su tri mogućnosti lečenja i koliko svaka od njih realno uspeva.

Šta se dešava između tetive i ovojnice

Prsti nemaju sopstvene mišiće za savijanje. Pokreću ih mišići podlaktice, preko dugih tetiva koje se pružaju kroz dlan do vrhova prstiju. Da te tetive pri savijanju ne bi odskočile od kosti, drži ih niz prstenastih ovojnica, raspoređenih duž prsta.

Prva u tom nizu, na prelazu dlana u prst, nosi najveće opterećenje. Upravo tu nastaje problem, i to sa obe strane odjednom:

• Tetiva zadeblja. Na njoj se stvori čvorić, koji se često i napipa u dlanu, u osnovi prsta, i pomera se kada prst savijate i ispravljate.
• Ovojnica se suzi. Njen unutrašnji sloj zadeblja i postane tvrđi, pa se otvor kroz koji tetiva prolazi sužava.

Kada se te dve promene poklope, nastaje nesrazmera. Tetiva još uvek može da prođe, ali samo uz silu, i to iznenada, kada se otpor konačno savlada. To je taj preskok koji se čuje i oseti.

Zašto ujutru najgore

Jutarnja ukočenost je toliko tipična da često prva navede na dijagnozu. Tokom noći, dok je šaka mirna, oko zadebljanja se nakupi nešto tečnosti i tkivo se dodatno zategne. Zbog toga je prvi pokret ujutru najteži i najbolniji, a nekoliko minuta razgibavanja stanje osetno popravi.

Ako vam prst zapinje ujutru, a tokom dana radi gotovo normalno, taj podatak vredi izneti na pregledu, jer je prilično karakterističan.

Nije od kucanja i preopterećenja

Uvreženo objašnjenje glasi da stanje nastaje od prekomerne upotrebe šake, pa se pacijenti pitaju šta su pogrešno radili. To objašnjenje ne stoji, i vredi to reći jasno.

Prvo, promena u ovojnici nije prvenstveno upala, nego prestrojavanje same građe tkiva: unutrašnji sloj postaje tvrđi i deblji, sličniji hrskavici nego onome što je ranije bio. Zbog toga protivupalni lekovi kod ovog stanja daju znatno slabiji učinak nego što se očekuje.

Drugo, stanje se javlja i kod ljudi koji šaku ne opterećuju posebno, a najviše ga ima u grupama koje sa fizičkim radom nemaju veze. Ono što jasno povećava verovatnoću nisu sati provedeni na tastaturi, nego stanja koja menjaju vezivno tkivo u celom telu, o čemu odmah u nastavku.

Aktivnosti koje traže snažan i dugotrajan stisak, poput rada sa alatom ili vrtlarskih makaza, mogu pogoršati tegobe kod nekoga ko već ima sklonost. Ali one nisu ono što je stanje izazvalo, pa promena posla retko rešava problem.

Četiri stepena: gde ste na skali

Težina se opisuje u četiri stepena, a ta podela nije samo opisna: ona prilično dobro predviđa koja mera ima izgleda da uspe.

Prvi stepen: samo bol

Bol i osetljivost u dlanu, u osnovi prsta, ponekad uz osećaj da nešto smeta pri hvatu. Škljocanja još nema, pa se tegoba često pripiše nečem drugom. Ovo je faza u kojoj konzervativne mere daju najbolje rezultate.

Drugi stepen: prst škljoca, ali ga sami ispravljate

Javlja se preskok pri savijanju ili ispravljanju, ali prst i dalje možete ispraviti sopstvenom snagom, bez pomoći druge ruke. Tegoba je izraženija ujutru i posle mirovanja.

Treći stepen: prst se zaključava

Prst ostane zarobljen u savijenom položaju i mora se ispraviti drugom rukom. Kod dela pacijenata je obrnuto: prst se zaključa u ispruženom položaju i ne može se savinuti bez pomoći.

Ovo je stepen u kojem se najveći broj pacijenata i javlja, jer tegoba postaje očigledna i počinje da smeta u svakodnevnim radnjama.

Četvrti stepen: prst ostaje savijen

Prst se više ne može ispraviti ni uz pomoć druge ruke, jer se u zglobu razvila trajna ukočenost. Ovde se ne rešava samo prolaz tetive, nego i posledice dugotrajnog savijenog položaja, pa je i oporavak duži i traži vežbe.

Iz ove skale sledi jedna praktična poruka: rano javljanje bitno menja izbor lečenja. U prvom i drugom stepenu često je dovoljna udlaga ili jedna injekcija; u četvrtom se gotovo uvek ide na zahvat, a i posle njega je potrebna rehabilitacija.

‍

Koji prsti su najčešće zahvaćeni

Raspored nije slučajan i prati opterećenje pri stisku:

• Palac i domali prst su najčešće zahvaćeni.
• Srednji prst dolazi odmah za njima.
• Kažiprst i mali prst stradaju znatno ređe.

Kod dela pacijenata zahvaćeno je više prstiju odjednom, ili se tegoba javi na jednom pa vremenom pređe na drugi. Zahvaćenost više prstiju, naročito na obe ruke, često upućuje na neko od stanja navedenih u sledećem odeljku, pa lekar tada proširi obradu.

Ko češće dobija škljocavi prst

Umesto opterećenja, presudna su stanja koja menjaju vezivno tkivo:

• Šećerna bolest. Ubedljivo najjača veza. Kod osoba sa dijabetesom stanje je višestruko češće, često zahvata više prstiju i obe ruke, a i slabije reaguje na injekciju, pa se češće ide na zahvat. Kod pacijenta sa škljocavim prstom na više prstiju bez poznatog dijabetesa lekar često proveri i šećer u krvi.
• Smanjena funkcija štitne žlezde, koja dovodi do zadržavanja tečnosti u vezivnim tkivima. O njoj pišemo u tekstu simptomi štitne žlezde.
• Reumatoidni artritis i druge zapaljenske bolesti zglobova.
• Giht.
• Dijaliza i dugotrajna bubrežna slabost.
• Pol i uzrast: znatno češće kod žena, najčešće između pedesete i šezdesete godine.

Šta se često javlja uz njega

Kod dela pacijenata škljocavi prst ne dolazi sam, nego u društvu drugih stanja šake koja imaju isti mehanizam, zadebljanje vezivnog tkiva:

• Sindrom karpalnog tunela, koji daje trnjenje palca, kažiprsta i srednjeg prsta, tipično noću. Kombinacija ova dva stanja je česta, pa se pri pregledu proverava i to; više u tekstu sindrom karpalnog tunela i na strani karpalni tunel operacija.
• Zadebljanje vezivnog sloja dlana, koje vremenom povlači prste u savijen položaj, ali za razliku od škljocavog prsta ne daje preskok nego postepeno ograničava ispravljanje.
• Zapaljenje tetiva palca uz ručni zglob, koje boli pri hvatu i odmicanju palca.

Kada se kod istog pacijenta nađe više ovih stanja, to nije slučajnost nego zajednička sklonost tkiva, i lekar to uzima u obzir pri planiranju.

Kod dece je to druga priča

Kod dece se stanje javlja gotovo isključivo na palcu, najčešće pre treće godine, i razlikuje se od onog kod odraslih u nekoliko važnih stvari.

• Ne škljoca, nego stoji savijen. Roditelji obično ne primete preskok, nego to da dete drži palac savijen i ne ispravlja ga. Zbog toga se često pomisli na povredu ili na urođeni deformitet.
• Čvorić se opipa u osnovi palca, kao tvrda zrnasta izbočina.
• Ne boli. Deca po pravilu ne pokazuju bol, što roditelje dodatno zbuni.
• Deo slučajeva prolazi sam. Kod dela dece se stanje povuče bez ikakvog lečenja tokom prve godine ili dve od pojave, pa se u tom periodu često prati, uz vežbe istezanja.

Kada ne prođe samo, zahvat se planira pre nego što dete krene u školu, da bi se izbeglo trajno ograničenje pokreta. Palac je kod deteta sitan, a nervi koji vode do njega prolaze vrlo blizu strukture koja se preseca, pa se ovakvi zahvati poveravaju hirurgu koji se bavi šakom. Procena kreće od ortopedskog pregleda.

Kada zapinjanje nije škljocavi prst

Nekoliko stanja daje sličan utisak, a rešava se drugačije:

• Ganglion na tetivnoj ovojnici: sitna, tvrda kvržica u osnovi prsta, veličine zrna pirinča, koja boli pri stiskanju predmeta. Za razliku od škljocavog prsta, ona ne pomera se sa prstom i ne daje preskok. Opisana je u tekstu higrom, a uklanja se kako je navedeno na strani higrom na ruci operacija.
• Artroza zglobova prsta: daje ukočenost i bol pri pokretu, ali bez naglog preskoka, a zglobovi su često vidno zadebljali.
• Povreda tetive: posle posekotine ili snažnog trzaja prst se ne može savinuti ili ispraviti uopšte, i to nastaje naglo, a ne postepeno.
• Zadebljanje vezivnog sloja dlana, kod kojeg se u dlanu opipa vrpca, a prst se postepeno savija bez škljocanja.

Razlikovanje je najčešće moguće samim pregledom, jer je preskok pod prstima lekara prilično prepoznatljiv. Kada nalaz nije jasan, koristi se ultrazvuk, koji prikazuje debljinu ovojnice i sam čvorić na tetivi. Snimanje rendgenom ovde ne pomaže, jer se meka tkiva na njemu ne vide.

Tri mogućnosti i koliko koja uspeva

Ovde su brojke korisnije od opšte priče, jer se izbor pravi upravo na osnovu njih. Sve tri mogućnosti su legitimne, a razlikuju se po tome koliko traju i koliko pouzdano rešavaju problem.

Udlaga i prilagođavanje

Nosi se noću i drži zglob u osnovi prsta u ispruženom položaju, čime se sprečava da tetiva tokom sna stoji stisnuta uz suženi ulaz. Vrhovi prstiju ostaju slobodni, pa se šaka može normalno koristiti danju.

Kod pacijenata kod kojih tegoba traje kraće od šest meseci, nošenje udlage nekoliko nedelja pomaže kod znatnog dela njih. Uz to idu izbegavanje snažnog i dugotrajnog stiska i blago istezanje prstiju.

Ograničenje je strpljenje: udlagu treba nositi neprekidno nedeljama, a učinak se kod dugotrajnih tegoba osetno smanjuje.

Injekcija kortikosteroida

Lek se ubrizgava uz samu ovojnicu, često pod kontrolom ultrazvuka radi preciznosti. Cilj nije da se ukloni čvorić, nego da se smanji zadebljanje ovojnice i time povrati prolaz.

• Uspeh prve injekcije: kod većine pacijenata tegoba se povuče, po literaturi u rasponu koji se najčešće navodi između šezdeset i devedeset odsto.
• Druga injekcija pomaže ređe od prve, pa se treća po pravilu ne preporučuje, jer ponavljanje nosi rizik za samu tetivu.
• Kod osoba sa šećernom bolešću uspeh je niži nego kod ostalih, a treba znati i da injekcija može prolazno podići šećer u krvi tokom nekoliko dana, pa se to unapred planira.

Olakšanje ne dolazi odmah: prvih dan do dva mogu čak biti neprijatniji, a puni učinak se očekuje kroz nedelju do dve.

Zahvat: oslobađanje ovojnice

Kroz mali rez u dlanu, u osnovi prsta, preseca se prva prstenasta ovojnica po dužini. Time se otvor trajno proširi, pa čvorić na tetivi prolazi slobodno, čak i ako sam ostane.

Ovo je najpouzdanija od tri mogućnosti: uspeh se navodi preko devedeset pet odsto, a ponovna pojava na istom prstu je retka. Zahvat traje petnaestak minuta, radi se u lokalnoj anesteziji i pacijent odlazi kući istog dana. Rez se planira unutar prirodne brazde dlana, pa je ožiljak jedva primetan.

Presecanje ove ovojnice ne oslabljuje prst na način na koji se to očekuje, jer ostale ovojnice preuzimaju njenu ulogu. Kako izgleda zahvat na tetivama prsta i šta obuhvata opisano je na strani operacija tetive prsta na ruci, u okviru ortopedskih operacija.

Kako se bira između njih

U praksi se odluka svodi na nekoliko pitanja koja lekar postavi na pregledu:

• Koliko dugo traje tegoba. Ispod šest meseci ostavlja prostor za udlagu; duže od godinu dana bitno smanjuje njene izglede.
• U kom je stepenu. Bol bez škljocanja i povremeni preskok rešavaju se konzervativno češće nego zaključavanje.
• Da li postoji šećerna bolest. Kod dijabetičara se, zbog slabijeg odgovora na injekciju, ranije razmatra zahvat.
• Da li je zahvaćeno više prstiju i obe ruke.
• Šta pacijentu odgovara. Nekome je prihvatljivije nekoliko nedelja nošenja udlage, a nekome jedan zahvat i gotovo. Oba izbora su ispravna i vredi ih izneti otvoreno.

Uobičajen redosled je da se krene od blažih mera, ali to nije obavezan put. Kod zaključanog prsta koji traje mesecima, prolazak kroz sve stepenice često samo odloži rešenje, pa se ide direktno na zahvat.

Posle zahvata: pokret odmah

Ovde postoji jedan detalj koji odudara od očekivanja. Kod većine operacija se posle zahvata miruje, ali kod ovog je pravilo suprotno: prst se počinje pokretati odmah, istog ili narednog dana.

Razlog je što tetiva mora da klizi kroz sveže operisano mesto. Ako miruje, oko nje se stvaraju priraslice koje ograniče pokret, pa se od jednog problema dobije drugi. Rano pokretanje je zato deo lečenja, a ne opterećenje.

• Zavoj se najčešće menja za nekoliko dana, a šaka se koristi za lakše radnje odmah.
• Konci se skidaju obično posle deset do četrnaest dana.
• Otok i osetljivost ožiljka pri oslanjanju na dlan traju nekoliko nedelja i postepeno se povlače. Ovo je najčešća tegoba u oporavku i očekivana je.
• Puna snaga stiska vraća se postepeno, tokom nekoliko nedelja do dva do tri meseca.
• Vežbe savijanja i ispravljanja rade se nekoliko puta dnevno, po uputstvu.

Kod prsta koji je dugo bio zaključan zglob je često i sam ukočen, pa se puna pokretljivost vraća sporije i traži fizikalnu terapiju. To nije znak da zahvat nije uspeo, nego posledica vremena provedenog u savijenom položaju.

Šta pomaže kod kuće

Ove mere ne uklanjaju suženje, ali kod blažih tegoba osetno olakšavaju svakodnevicu:

• Toplota ujutru: nekoliko minuta pod mlazom tople vode ili topla obloga pre prvog pokreta olakšava jutarnju ukočenost.
• Nežno razgibavanje, bez nasilnog ispravljanja prsta. Silom prevaziđen preskok dodatno nadražuje tetivu.
• Deblje drške na alatu i priboru, jer smanjuju silu potrebnu za stisak. Ovo je jednostavna mera koja se retko preporuči, a osetno pomaže.
• Izbegavanje dugotrajnog snažnog stiska, naročito nošenja teških kesa preko prstiju umesto preko podlaktice.
• Regulisanje šećera u krvi, kod pacijenata sa dijabetesom, jer utiče i na tok i na uspeh lečenja.

Masaža čvorića i pokušaji da se on razbije pritiskom ne pomažu i mogu pogoršati nadražaj, pa se ne preporučuju.

Uverenja koja treba ispraviti

Da je stanje nastalo od kucanja i previše rada rukama

Reč je o promeni građe vezivnog tkiva, a ne o posledici preopterećenja. Najjača veza postoji sa šećernom bolešću i drugim stanjima koja menjaju vezivno tkivo, a ne sa zanimanjem.

Da će proći samo od sebe

Kod odraslih se to dešava retko. Kod dece, međutim, deo slučajeva zaista prođe bez lečenja, pa se tu često prati pre nego što se bilo šta preduzme.

Da protivupalni lekovi rešavaju problem

Mogu ublažiti bol, ali suženje ne uklanjaju, jer osnovna promena nije upala nego zadebljanje tkiva. Zbog toga se od njih ne očekuje više nego što mogu.

Da će presecanje ovojnice oslabiti prst

Preostale prstenaste ovojnice preuzimaju ulogu presečene, pa se snaga posle oporavka vraća. Privremeno slabiji stisak u prvim nedeljama je očekivan i prolazan.

Da se prst treba pošteđivati posle operacije

Suprotno. Tetiva mora da klizi kroz operisano mesto, pa se prst pokreće odmah. Mirovanje vodi ka priraslicama i ograničenju pokreta.

Da injekciju treba ponavljati dok ne upali

Druga injekcija pomaže ređe od prve, a treća se po pravilu ne daje, jer ponavljanje nosi rizik za samu tetivu. Ako dve nisu rešile problem, razmatra se zahvat.

Kada je vreme za pregled

Pregled ima smisla ako:

• Prst zapinje ili preskače pri savijanju i ispravljanju.
• Ujutru je ukočen, a tokom dana se razradi.
• U dlanu, u osnovi prsta, napipate tvrd čvorić koji se pomera sa prstom.
• Prst morate ispravljati drugom rukom.
• Tegoba traje duže od nekoliko nedelja i ne popušta.
• Zahvaćeno je više prstiju ili obe ruke, jer se tada proverava i opšte stanje.
• Imate šećernu bolest, jer se tada lečenje planira drugačije.

Ne odlažite ako prst više ne možete ispraviti ni uz pomoć druge ruke, jer se u tom stanju zglob vremenom trajno ukoči, pa i posle uspešnog zahvata pun opseg pokreta može izostati. Kod deteta koje drži palac savijen i ne ispravlja ga takođe vredi zakazati pregled, iako dete ne pokazuje bol.

Kako pristupamo ovom problemu

Pregled je kratak i najčešće ne traži nikakvu pripremu. Dijagnoza se u velikoj većini slučajeva postavlja samim pregledom, jer se preskok oseti pod prstima, a čvorić u dlanu napipa. Snimanja su potrebna retko, i to samo kada nalaz nije tipičan.

Ono što na pregledu zaista određuje plan jeste koliko dugo tegoba traje, u kom je stepenu i da li postoji neko od stanja koja menjaju vezivno tkivo. Zato se pri proceni obično pogleda i cela šaka, jer se uz škljocavi prst neretko nađu i tegobe karpalnog tunela ili zadebljanje vezivnog sloja dlana, pa se sve može planirati zajedno.

Ako je zahvat pravi izbor, radi se u lokalnoj anesteziji, traje petnaestak minuta i završava se odlaskom kući istog dana, uz pokretanje prsta već od narednog dana. Šta obuhvata i kako izgleda oporavak opisano je na strani operacija tetive prsta na ruci, a procena kreće od ortopedskog pregleda.

Termin se dogovara preko kontakt strane, cene su u cenovniku, tim možete videti među našim lekarima, a ostale zahvate na šaci u okviru ortopedskih operacija i spiska pregleda.

Pitanja koja pacijenti najčešće postavljaju

Zašto prst škljoca?

Zato što je nastala nesrazmera između tetive i ovojnice kroz koju ona klizi. Na tetivi se stvori zadebljanje, a ulaz u prvu prstenastu ovojnicu, na prelazu dlana u prst, istovremeno se suzi. Tetiva zato prolazi tek uz otpor, pa naglo preskoči, i to je taj zvuk i osećaj.

Da li je škljocavi prst nastao od previše rada rukama?

Nije, iako se to najčešće veruje. Osnovna promena nije upala od preopterećenja, nego promena građe vezivnog tkiva. Najjača veza postoji sa šećernom bolešću, a zatim sa smanjenom funkcijom štitne žlezde, reumatoidnim artritisom i gihtom. Snažan stisak može pogoršati tegobu kod nekoga ko već ima sklonost.

Zašto je ujutru najgore?

Tokom noći, dok je šaka mirna, oko zadebljanja se nakupi nešto tečnosti i tkivo se dodatno zategne, pa je prvi pokret ujutru najteži. Nekoliko minuta razgibavanja i toplota osetno popravljaju stanje. Ovaj obrazac je prilično karakterističan i vredi ga izneti na pregledu.

Može li proći bez operacije?

Kod tegoba koje traju kraće od šest meseci, nošenje noćne udlage nekoliko nedelja pomaže kod znatnog dela pacijenata. Injekcija kortikosteroida rešava tegobu kod većine posle prve primene. Zahvat je najpouzdaniji, sa uspehom preko devedeset pet odsto, i bira se kada blaže mere ne pomognu ili kada je prst zaključan.

Koliko puta se sme dati injekcija?

Druga injekcija pomaže ređe od prve, a treća se po pravilu ne preporučuje, jer ponavljanje nosi rizik za samu tetivu. Ako dve nisu rešile problem, razmatra se zahvat. Kod osoba sa šećernom bolešću uspeh je niži, a injekcija može prolazno podići šećer u krvi tokom nekoliko dana.

Koliko traje operacija i oporavak?

Zahvat traje petnaestak minuta, radi se u lokalnoj anesteziji i pacijent ide kući istog dana. Prst se pokreće već od narednog dana, konci se skidaju posle deset do četrnaest dana, a puna snaga stiska vraća se tokom nekoliko nedelja do dva do tri meseca.

Zašto se prst pokreće odmah posle operacije, a ne miruje?

Zato što tetiva mora da klizi kroz sveže operisano mesto. Ako miruje, oko nje se stvaraju priraslice koje trajno ograniče pokret. Rano pokretanje je zato deo lečenja, a ne opterećenje, i razlikuje se od većine drugih operacija.

Da li prst oslabi kada se preseče ovojnica?

Ne trajno. Preostale prstenaste ovojnice preuzimaju ulogu presečene, pa se snaga posle oporavka vraća. Slabiji stisak u prvim nedeljama je očekivan i prolazan, a puna snaga se vraća postepeno uz vežbe.

Šta znači kada je zahvaćeno više prstiju?

To često upućuje na neko od stanja koja menjaju vezivno tkivo u celom telu, pre svega na šećernu bolest. Zbog toga lekar kod zahvaćenosti više prstiju, naročito na obe ruke, obično proveri i šećer u krvi i funkciju štitne žlezde.

Kod deteta palac stoji savijen, da li je to isto?

Kod dece se stanje javlja gotovo isključivo na palcu, obično pre treće godine, i ne daje škljocanje nego trajno savijen položaj, najčešće bez bola. Deo slučajeva prođe sam tokom prve godine ili dve, pa se prati uz vežbe istezanja. Kada ne prođe, zahvat se planira pre polaska u školu.

Napomena: Navedeni stepeni i stope uspeha služe da vam pomognu da razumete izbor koji vam lekar predlaže, a ne da sami odredite terapiju. Udlagu, injekciju i zahvat planira i sprovodi lekar posle pregleda. Prst ne ispravljajte silom i ne pokušavajte da čvorić razbijete pritiskom, jer se time nadražaj pojačava. Za procenu vašeg stanja obratite se lekaru.

‍