Perianalna fistula: simptomi, uzrok i lečenje

Perianalna fistula je uzan kanal koji povezuje unutrašnjost analnog kanala sa kožom oko analnog otvora. Na koži se vidi kao sitna rupica iz koje povremeno curi gnojav ili krvav sadržaj, a ispod kože se ponekad opipa tvrđa vrpca.

Najvažnije što treba znati odmah: perianalna fistula je hronična faza ranije preležanog apscesa, a ne nova, samostalna bolest. I druga, jednako važna činjenica: fistula praktično nikada ne zaraste sama. Nema masti, obloge ni antibiotika koji je zatvaraju, jer se njen kanal iznutra obloži tkivom koje sprečava prirodno zarastanje. Jedini trajni način lečenja je hirurški.

To zvuči neprijatno, ali sledi i dobra vest: većina fistula je jednostavna, a njihove operacije su kratke i vrlo uspešne. Ono što stvarno pravi razliku jeste da se ne odlaže, jer se odlaganjem jednostavna fistula vremenom pretvara u složenu.

Šta je perianalna fistula

U zidu analnog kanala nalazi se dvadesetak sitnih analnih žlezda, čiji se izvodni kanali otvaraju u sam analni kanal. One luče sitnu količinu sekreta koji podmazuje prolaz stolice.

Kada se kanal jedne od tih žlezda začepi, sekret ostaje zarobljen, u njemu se razviju bakterije i nastaje gnojna upala. Odatle se sve odvija po prepoznatljivom redosledu:

• Prvo nastaje apsces: gnoj se nakuplja i traži izlaz, pa se probija kroz meka tkiva prema koži. Javljaju se jak pulsirajući bol, otok i crvenilo uz analni otvor.
• Gnoj izlazi napolje, bilo tako što apsces sam pukne, bilo tako što ga hirurg ispusti rezom. Bol naglo popušta i pacijent oseti veliko olakšanje.
• Kanal ostaje: put kojim je gnoj izašao ne zaraste u celini. Ostaje uzan tunel između žlezde u analnom kanalu i otvora na koži. To je fistula.

Fistula, dakle, ima dva otvora: unutrašnji, u analnom kanalu, na mestu obolele žlezde, i spoljašnji, na koži. Dok god unutrašnji otvor postoji, u kanal ulazi sadržaj iz creva, pa se upala stalno obnavlja.

Kod otprilike trećine do polovine pacijenata koji su imali perianalni apsces kasnije se razvije fistula. Više o samom apscesu pišemo u tekstu apsces, a o njegovom lečenju na strani operacija apscesa.

Perianalna fistula: simptomi

Simptomi fistule su prepoznatljivi po jednoj osobini koja ih izdvaja od svih drugih tegoba u toj regiji: ponavljaju se u krugu, i to uvek po istom obrascu.

Tipični krug tegoba

Pacijenti ga gotovo uvek opisuju istim rečima:

• Nekoliko dana se javlja bol, uz otok i osetljivost uz analni otvor, jer se sadržaj nakuplja u kanalu.
• Zatim iz rupice procuri gnoj ili sukrvičav sadržaj, često se primeti mrlja na vešu.
• Bol naglo popusti i nekoliko dana ili nedelja je sve u redu.
• Onda se sve ponovi iz početka.

Taj obrazac, otok pa curenje pa olakšanje, najkorisniji je podatak koji možete sami zapaziti i vredi ga izneti lekaru.

Ostali simptomi

• Sitan otvor na koži uz analni otvor, koji izgleda kao rupica, ranica ili sitna izbočina koja ne zarasta.
• Stalno vlaženje i prljanje veša, ponekad uz neprijatan miris. Za mnoge pacijente je upravo ovo najveća tegoba, više nego sam bol.
• Svrab i nadražena koža oko otvora, zbog stalne vlage.
• Bol pri sedenju, kretanju i pražnjenju creva.
• Tvrda vrpca pod kožom, koja se opipa kao kanal koji vodi ka analnom otvoru.
• Krv u stolici ili na papiru, obično u manjoj količini.
• Povišena temperatura i loše opšte stanje, kada se sadržaj ponovo nakupi i nastane novi apsces.
• Više otvora na koži kod razgranatih, složenih fistula.

Vredi znati i da izlazak stolice ili gasova kroz otvor na koži nije uobičajen i javlja se samo kod pojedinih složenih fistula, ali kada se desi, to je jasan razlog za brz pregled.

Zašto fistula ne zaraste sama

Ovo pitanje muči skoro svakog pacijenta: rana na koži zaraste za nekoliko dana, pa zašto ovaj kanal ne zaraste godinama. Postoje tri razloga i vredi ih razumeti, jer objašnjavaju i zašto lečenje mora biti hirurško.

• Izvor nije uklonjen. Unutrašnji otvor u analnom kanalu i dalje postoji, pa u kanal stalno ulaze bakterije i sitne količine sadržaja iz creva. Rana koja se stalno iznova prlja ne može da zaraste.
• Kanal se iznutra obložio. Vremenom se unutrašnjost tunela pokrije tkivom sličnim sluznici, pa se njegovi zidovi više i ne mogu spojiti, čak i kada upale nema.
• Spoljašnji otvor se povremeno zatvori. Koža na površini zaraste brže nego dubina, pa se sadržaj ponovo nakuplja, stvara pritisak i probija napolje. To je upravo onaj krug tegoba opisan iznad.

Zbog svega toga antibiotik ne leči fistulu. On može smiriti upalu kada se nakupi sadržaj, i tu ima svoje mesto, ali ne zatvara kanal. Isto važi i za masti, obloge i narodna sredstva. Jedini izuzetak su fistule koje nastaju u sklopu Kronove bolesti, gde lekovi zaista imaju važnu ulogu.

Uzroci

Upala analnih žlezda

Ubedljivo najčešći uzrok, oko devet od deset fistula. Reč je o procesu opisanom na početku: začepljena žlezda, pa apsces, pa zaostali kanal. Ovakve fistule se nazivaju i kriptoglandularne i nemaju veze ni sa higijenom ni sa nečim što je pacijent uradio pogrešno.

Kronova bolest

Najvažniji od ostalih uzroka, i to zato što se lako previdi. Kod Kronove bolesti fistule nastaju zbog hroničnog zapaljenja creva, često su razgranate, brojne i uporne, i teže zarastaju posle klasičnih zahvata.

Ključno je znati da perianalna fistula može biti prvi znak Kronove bolesti, i to ponekad godinama pre nego što se jave crevne tegobe. Zato lekar kod fistule pita i za proliv, grčeve, krv i sluz u stolici, gubitak težine i umor, a kod sumnje se radi i pregled creva. Ako je uzrok Kronova bolest, lečenje se planira drugačije: prvo se leči osnovna bolest, a hirurgija se prilagođava tome.

Ostali, ređi uzroci

• Ulcerozni kolitis i druge zapaljenske bolesti creva.
• Hidradenitis suppurativa: hronična bolest kože koja stvara gnojne čvorove i kanale, često upravo u preponama i oko čmara. Više na strani hidradenitis suppurativa operacija.
• Povrede i posledice ranijih operacija u toj regiji, uključujući i porođaj.
• Zračna terapija male karlice.
• Infekcije, uključujući tuberkulozu i pojedine polno prenosive infekcije.
• Divertikulitis i, retko, maligne promene u završnom delu creva.

Rizik povećavaju i šećerna bolest, gojaznost, pušenje i oslabljen imunitet, jer svi otežavaju zarastanje.

Vrste fistula: zašto neke jesu, a neke nisu jednostavne

Fistule se dele prema tome kakav odnos kanal ima prema mišiću sfinktera, odnosno prema kružnom mišiću koji drži stolicu. Ta podela nije akademska: ona odlučuje kako će se operisati i koliko je zahvat rizičan.

Jednostavne fistula

Kanal prolazi ispod ili kroz mali deo sfinktera, ima jedan pravac i jedan spoljašnji otvor. Ovo je najčešći oblik. Operacija je kratka, uspešnost visoka, a rizik po kontrolu stolice mali.

Složene fistule

Fistula se smatra složenom kada:

• Kanal prolazi kroz veći deo sfinktera ili iznad njega.
• Ima više kanala i više spoljašnjih otvora, odnosno kada je razgranata.
• Nastala je u sklopu Kronove bolesti.
• Već je jednom ili više puta operisana, pa se vratila.
• Postoji kod žene sa fistulom prema prednjoj strani, gde je sfinkter tanji.
• Pacijent već ima oslabljenu kontrolu stolice.

Kod složenih fistula pristup je drugačiji i najčešće u više faza, upravo zato da bi se sačuvala funkcija sfinktera.

Ključna dilema svake operacije: izlečenje ili kontrola stolice

Ovo je najvažniji deo za razumevanje lečenja, a pacijentima se retko objasni. Cela hirurgija fistule svodi se na odmeravanje dva cilja koja se međusobno sukobljavaju.

Najjednostavniji i najuspešniji način da se fistula izleči jeste da se kanal otvori celom dužinom i ostavi da zaraste iznutra. Problem je u tome što, ako kanal prolazi kroz sfinkter, otvaranje kanala znači i presecanje dela tog mišića.

Iz toga sledi pravilo koje vodi svakog hirurga:

• Što je manje sfinktera zahvaćeno, to se sme uraditi jednostavniji i uspešniji zahvat.
• Što je više sfinktera zahvaćeno, to se više pribegava metodama koje ga štede, iako su nešto manje pouzdane i ponekad traže više faza.

Zato nije znak lošeg lečenja kada hirurg predloži postupak u više koraka ili metodu koja ne uklanja fistulu odmah. To je svesna odluka: bolje je lečiti nešto duže nego trajno oštetiti mišić koji drži stolicu. To je i razlog zbog kojeg se ovakve operacije ne rade usput, već ih izvodi hirurg koji se bavi ovom oblašću.

Šta još može ličiti na fistulu

Nekoliko stanja daje sličnu sliku, a leče se drugačije:

• Pilonidalni sinus, odnosno urasla dlaka: nalazi se iznad analnog otvora, u međuseđu na trtici, a ne uz sam otvor. Daje slično curenje i ponavljanje. Više na strani operacija urasle dlake.
• Hidradenitis suppurativa: gnojni čvorovi i kanali koji se ponavljaju, ali obično na više mesta, uključujući pazuhe i prepone, uz karakteristične ožiljke.
• Inficiran aterom ili zapaljenje dlačnog folikula: javlja se jednom i posle lečenja prolazi bez ponavljanja.
• Analna fisura: daje jak bol pri pražnjenju i malo svetle krvi, ali bez gnojnog curenja i bez otvora na koži. Više u tekstu analna fisura.
• Hemoroidi: krvarenje i svrab, ali bez stalnog vlaženja i bez rupice koja ne zarasta. Više u tekstu hemoroidi.

Dijagnostika

Proktološki pregled

Osnovni i najvažniji korak. Kod većine pacijenata dijagnoza se postavlja samim pregledom: spoljašnji otvor se vidi golim okom, a pregledom analnog kanala često se napipa i unutrašnji otvor. To je najčešće sasvim dovoljno.

Pregled obuhvata i procenu tonusa sfinktera, pregled instrumentom i, po potrebi, nežno sondiranje kanala da bi se utvrdio njegov pravac. Zakazuje se na strani proktološki pregled.

Magnetna rezonanca

Standard kod složenih, razgranatih i ponovljenih fistula. Ona prikazuje ceo kanal, njegove ogranke i, što je najvažnije, tačan odnos prema sfinkteru. Bez te mape hirurg bi operisao naslepo, pa se kod složenih slučajeva snimanje radi pre zahvata, a ne posle.

Ultrazvuk i ostalo

• Endoanalni ultrazvuk: prikazuje kanal i sfinkter, dopunjuje ili zamenjuje snimanje kod jednostavnijih slučajeva.
• Kolonoskopija: radi se kod sumnje na Kronovu bolest, kod razgranatih i ponovljenih fistula i kod pratećih crevnih tegoba. Više na strani kolonoskopija, odnosno endoskopija.
• Analize krvi: pokazatelji zapaljenja, krvna slika i šećer u krvi.

Lečenje perianalne fistule

Cilj lečenja uvek je isti i ima tri dela: ukloniti kanal, sačuvati sfinkter i sprečiti ponavljanje. Način na koji se to postiže zavisi od tipa fistule.

Otvaranje kanala (fistulotomija)

Osnovni zahvat kod jednostavnih fistula i najuspešniji od svih. Kanal se pronađe, otvori celom dužinom, očisti i ostavi da zaraste iznutra ka spolja. Rana se namerno ne zašiva, jer bi se zatvaranjem kože nad neočišćenim kanalom problem samo vratio.

Primenjuje se kada je zahvaćen mali deo sfinktera, pa je rizik po kontrolu stolice mali.

Seton

Kroz kanal se provuče tanka gumica ili nit, čiji krajevi ostaju napolju. Seton ima dve moguće uloge, i vredi znati koju od njih ima u vašem slučaju:

• Drenažni seton: drži kanal otvorenim da sadržaj stalno otiče, pa prestaje krug otoka i bola i smiruje se upala. Time se složena fistula priprema za konačni zahvat.
• Presecajući seton: postepeno, tokom nedelja, prolazi kroz mišić, a iza sebe ostavlja ožiljak koji drži krajeve spojenim. Tako se mišić preseca polako i bez gubitka funkcije.

Seton se najčešće nosi nekoliko nedelja do nekoliko meseci. Nije prijatan, ali je često najbolji način da se sačuva kontrola stolice kod fistule koja prolazi kroz veći deo sfinktera.

Metode koje štede sfinkter

• Podvezivanje kanala između mišića: kanal se prekine i podveže u prostoru između dva sloja sfinktera, bez presecanja mišića.
• Zatvaranje unutrašnjeg otvora režnjem sluznice: unutrašnji otvor se pokrije zdravim tkivom, čime se prekida ulaz sadržaja u kanal.
• Laserska metoda: tanko lasersko vlakno se uvodi u kanal i zatvara ga iznutra toplotom. Sfinkter se ne dira, oporavak je brz i tegobe minimalne. Uspešnost je nešto niža nego kod otvaranja kanala, pa se ponekad ponavlja, ali je vrlo pogodna kod složenijih fistula i kod pacijenata kod kojih je očuvanje sfinktera prioritet.

Kada je uzrok Kronova bolest

Ovde se pristup bitno menja. Prvo se leči osnovna bolest, savremenim lekovima koji smiruju zapaljenje creva, a hirurgija se koristi uzdržano, najčešće samo za drenažu i postavljanje setona. Razlog je što kod ovih pacijenata rane teže zarastaju, pa agresivan zahvat može više odmoći nego pomoći. Lečenje vode gastroenterolog i hirurg zajedno.

Kada je fistula posledica bolesti creva ili zahteva širi zahvat, na raspolaganju su i operacije debelog creva. Osnovni principi lečenja u ovoj oblasti opisani su i u tekstu operacija hemoroida laserom, koji obuhvata i hirurgiju perianalne regije.

Oporavak posle operacije

Najvažnije za očekivanja: kod ovih zahvata rana se namerno ostavlja otvorena i zarasta iznutra ka površini. To znači da zarastanje traje duže nego kod običnog reza, ali je jedini način da se kanal zatvori u celini.

• Boravak u bolnici: kod jednostavnih fistula najčešće se ide kući istog ili narednog dana, a kod složenijih zahvata boravak je duži.
• Bol: najizraženiji je prvih dana i dobro reaguje na uobičajene lekove. Kod većine pacijenata je manji nego bol koji su imali pre zahvata.
• Previjanje: redovno i po uputstvu, jer je urednost previjanja ovde presudna za ishod.
• Sedeće kupke nekoliko puta dnevno i posle svakog pražnjenja, jer čiste ranu i olakšavaju tegobe.
• Meka stolica: vlakna, dovoljno tečnosti i, po potrebi, blaga sredstva za omekšavanje. Zatvor u ovom periodu je najveći neprijatelj zarastanja.
• Potpuno zarastanje: kod jednostavnih fistula obično nekoliko nedelja, a kod složenijih i do dva do tri meseca.
• Povratak poslu: kod lakših poslova često već za nekoliko dana do nedelju dana, u zavisnosti od zahvata.

Javite se ranije ako se bol pojača posle početnog olakšanja, ako se vrati temperatura, ako crvenilo počne da se širi ili ako iz rane ponovo obilno curi gnoj.

Da li se fistula može vratiti

Može, i to treba znati unapred, da očekivanja budu realna. Ponavljanje je najčešće posledica jednog od sledećeg:

• Nije pronađen ili nije zatvoren unutrašnji otvor, pa izvor ostaje.
• Postojao je bočni ogranak kanala koji nije uočen.
• Rana se prerano zatvorila na površini, pre nego što je zarasla iznutra.
• Osnovni uzrok, poput Kronove bolesti, nije lečen.
• Nije regulisana šećerna bolest ili se nastavilo sa pušenjem.

Kod jednostavnih fistula ponavljanje je neuobičajeno, a kod složenih i onih u sklopu Kronove bolesti je znatno češće, pa se i lečenje unapred planira kao proces, a ne kao jedan zahvat. Vraćanje fistule zato nije nužno znak da je nešto urađeno pogrešno.

Šta možete sami

Ove mere ne leče fistulu, ali smanjuju tegobe i pomažu zarastanju posle zahvata:

• Držite predeo suvim i čistim, uz nežno pranje mlakom vodom i sušenje tapkanjem, bez trljanja.
• Sedeće kupke kada su tegobe izražene.
• Meka stolica: vlakna, voda i izbegavanje naprezanja.
• Komotan pamučni veš i, po potrebi, mekan uložak zbog vlaženja.
• Prestanak pušenja: pušenje osetno usporava zarastanje i povećava rizik od ponavljanja.
• Regulisanje šećerne bolesti i telesne težine.

Ono što ne treba raditi: ne pokušavajte da otvor istisnete ili proširite, ne stavljajte oštre predmete ni sonde u kanal, ne uvodite antibiotik na svoju ruku i ne čekajte da prođe samo. Svaki novi krug upale dodaje ožiljno tkivo i čini kasniji zahvat težim.

Najčešće zablude

„Proći će sama, samo da se smiri.“

Neće. Kanal se iznutra obloži tkivom koje sprečava zarastanje, a unutrašnji otvor stalno unosi novi sadržaj. Ono što izgleda kao smirivanje samo je faza između dva ciklusa.

„Dovoljan je antibiotik.“

Antibiotik može smiriti upalu kada se sadržaj nakupi i tu ima svoje mesto, ali ne zatvara kanal. Jedini izuzetak su fistule u sklopu Kronove bolesti, gde lekovi imaju stvarnu ulogu.

„To je od loše higijene.“

Nije. Nastaje zbog začepljenja i upale analnih žlezda, što nema veze sa higijenom. Javlja se i kod ljudi koji vode uzornu brigu o sebi.

„Posle operacije neću moći da zadržim stolicu.“

Upravo je očuvanje te funkcije glavni princip celog lečenja. Kod jednostavnih fistula rizik je mali, a kod složenih se bira postupak u fazama, baš da bi se sfinkter sačuvao.

„Ako se vratila, operacija nije bila uspešna.“

Kod složenih fistula i kod Kronove bolesti lečenje se unapred planira kao proces u više koraka. Ponavljanje je tada očekivan deo puta, a ne greška.

„Rana treba da se zašije da brže zaraste.“

Suprotno. Rana se namerno ostavlja otvorena da bi zarasla iznutra ka površini. Zatvaranje kože nad neočišćenim kanalom najsigurniji je način da se fistula vrati.

Kada se javiti lekaru

Zakažite pregled ako:

• Uz analni otvor postoji rupica ili ranica koja ne zarasta.
• Iz nje povremeno curi gnojav ili sukrvičav sadržaj.
• Se otok i bol javljaju u krugovima, pa popuste kada procuri.
• Ste ranije imali perianalni apsces, makar i pre više meseci.
• Postoji stalno vlaženje, svrab ili neprijatan miris.
• Uz to imate proliv, krv i sluz u stolici, grčeve ili gubitak težine, jer se tada proverava i stanje creva.

Javite se bez odlaganja ako se pojave jak pulsirajući bol, brzo rastući otok, crvenilo koje se širi, povišena temperatura sa drhtavicom ili nemogućnost mokrenja i pražnjenja. To može značiti novi apsces, koji se rešava odmah. Dostupne su hitne hirurške intervencije, svakog dana i noću.

Dijagnostika i lečenje u Hirurgiji dr Đoković

U Hirurgiji dr Đoković u Beogradu perianalna fistula se rešava planirano i diskretno. Proktološki pregled je kratak i kod većine pacijenata odmah daje dijagnozu, a kod složenih i ponovljenih fistula pre zahvata se pravi tačna mapa kanala i njegovog odnosa prema sfinkteru. Kada nalaz na to upućuje, radi se i kolonoskopija, da bi se isključila Kronova bolest.

Metoda se bira prema tipu fistule, uz stalno vođenje računa o očuvanju kontrole stolice: od otvaranja kanala kod jednostavnih fistula, preko setona i metoda koje štede sfinkter, do laserskog zatvaranja kanala. Kod fistula povezanih sa bolestima creva lečenje se planira zajedno sa operacijama debelog creva, a kada je u pozadini akutni apsces, prvo se rešava on, kako je opisano na strani operacija apscesa.

Pogledajte sve preglede, upoznajte naše doktore, proverite cenovnik ili nas kontaktirajte. Radno vreme je svakog dana, 0-24h.

Često postavljana pitanja (FAQ)

Šta je perianalna fistula?

To je uzan kanal koji povezuje unutrašnjost analnog kanala sa kožom oko analnog otvora. Ima dva otvora: unutrašnji, na mestu obolele analne žlezde, i spoljašnji, na koži. Nastaje kao hronična faza ranije preležanog perianalnog apscesa.

Koji su simptomi perianalne fistule?

Najprepoznatljiviji je krug tegoba: nekoliko dana bol i otok uz analni otvor, zatim curenje gnojnog ili sukrvičavog sadržaja iz sitne rupice na koži, pa naglo olakšanje, i onda sve iznova. Prate ga i stalno vlaženje, prljanje veša, svrab, bol pri sedenju i, kod dela pacijenata, tvrda vrpca pod kožom.

Može li fistula da zaraste sama?

Praktično nikada. Unutrašnji otvor stalno unosi sadržaj iz creva, kanal se iznutra obloži tkivom koje sprečava spajanje zidova, a koža na površini povremeno zaraste pre dubine, pa se sadržaj ponovo nakuplja. Zato je hirurško lečenje jedini trajan način.

Da li antibiotik leči fistulu?

Ne. Antibiotik može smiriti upalu kada se sadržaj nakupi i time privremeno ublažiti tegobe, ali ne zatvara sam kanal, pa se problem vraća. Jedini izuzetak su fistule koje nastaju u sklopu Kronove bolesti, gde savremeni lekovi imaju važnu ulogu.

Zašto se operacija ponekad radi u više faza?

Zbog očuvanja sfinktera, mišića koji drži stolicu. Najjednostavniji i najuspešniji zahvat podrazumeva otvaranje kanala celom dužinom, ali ako kanal prolazi kroz veći deo sfinktera, to bi značilo i presecanje tog mišića. Zato se kod složenih fistula bira postupak u fazama.

Šta je seton i zašto se postavlja?

To je tanka gumica ili nit provučena kroz kanal, čiji krajevi ostaju napolju. Drenažni seton drži kanal otvorenim da sadržaj otiče, pa prestaje krug otoka i bola. Presecajući seton polako prolazi kroz mišić i iza sebe ostavlja ožiljak, čime se mišić preseca postepeno i bez gubitka funkcije.

Da li ću posle operacije moći da zadržim stolicu?

Očuvanje te funkcije je glavni princip celog lečenja. Kod jednostavnih fistula, gde je zahvaćen mali deo sfinktera, rizik je mali. Kod složenih fistula upravo se zato bira postupak u fazama ili metoda koja ne dira mišić, iako je nešto manje pouzdana.

Koliko traje oporavak?

Rana se namerno ostavlja otvorena i zarasta iznutra ka površini, pa je zarastanje sporije nego kod običnog reza. Kod jednostavnih fistula obično traje nekoliko nedelja, a kod složenijih i do dva do tri meseca. Redovno previjanje, sedeće kupke i meka stolica bitno ubrzavaju taj proces.

Može li fistula biti znak druge bolesti?

Može. Perianalna fistula ponekad je prvi znak Kronove bolesti, i to godinama pre nego što se jave crevne tegobe. Zato lekar pita i za proliv, krv i sluz u stolici, grčeve i gubitak težine, a kod razgranatih i ponovljenih fistula preporučuje i pregled creva.

Napomena: Ovaj tekst je informativnog karaktera i ne zamenjuje pregled, dijagnozu ni savet lekara. Perianalna fistula se ne leči samostalno, a antibiotike ne uvodite bez lekarskog recepta. Ne pokušavajte da otvor proširite ili istisnete i ne uvodite predmete u kanal. Kod jakog bola, brzo rastućeg otoka ili povišene temperature potražite hitnu pomoć, jer to može značiti novi apsces.

‍