Povreda meniskusa: simptomi i bolovi

Meniskusi su dva hrskavičava jastučeta u obliku slova C, smeštena između butne i golenjače, koja rade kao amortizeri kolena. Njihova povreda spada u najčešće tegobe kolena i jedan je od najčešćih razloga za odlazak ortopedu.

Ono što se u praksi najviše previđa jeste da nalaz „oštećen meniskus“ pokriva dve sasvim različite situacije. Kod mlađe osobe koja se povredila pri naglom okretu reč je o pravoj povredi zdravog tkiva. Kod osobe posle četrdesete, kod koje se koleno „javilo“ pri ustajanju iz čučnja, najčešće je posredi tkivo koje je godinama slabilo, pa je popustilo pri sasvim običnom pokretu.

Ta razlika nije akademska. Ona odlučuje o tome da li je operacija uopšte potrebna, a upravo se tu poslednjih godina najviše promenilo. Nekada se skoro svaki oštećen meniskus operisao; danas se kod jedne velike grupe pacijenata pokazalo da to ne donosi bolji ishod od dobro vođene fizikalne terapije.

Šta meniskus zapravo radi

Butna kost se završava sa dva zaobljena ispupčenja, a golenjača gotovo ravnom površinom. Da lopta ne bi stajala na tanjiru, između njih se nalaze meniskusi: klinasti su, deblji na spoljnoj ivici i tanji ka sredini, pa popunjavaju taj nesklad i povećavaju dodirnu površinu.

Iz tog oblika proizlaze njihove uloge:

• Raspodela opterećenja: kroz meniskuse prolazi veliki deo sile koja pri hodu i skoku pada na koleno, po procenama polovina do dve trećine. Bez njih ista sila pada na mnogo manju površinu hrskavice.
• Amortizacija udara pri svakom koraku, trčanju i doskoku.
• Stabilnost: zadnji deo unutrašnjeg meniskusa radi kao klin koji sprečava klizanje golenjače napred, pa je posebno važan kod kolena sa oštećenim ukrštenim ligamentom.
• Podmazivanje i ishrana hrskavice, jer raspoređuju zglobnu tečnost po površini.

Zbog svega toga važi pravilo koje se provlači kroz ceo tekst: meniskus se čuva kad god je moguće. Svaki uklonjeni deo trajno prebacuje opterećenje na hrskavicu ispod njega.

Zašto medijalni meniskus strada češće

Povreda unutrašnjeg, medijalnog meniskusa je nekoliko puta češća od povrede spoljašnjeg, i razlog je čisto mehanički.

Unutrašnji meniskus je čvrsto srastao sa zglobnom čaurom i sa unutrašnjom bočnom vezom kolena. Zbog toga se pri pokretu jedva pomera. Spoljašnji meniskus je znatno pokretljiviji i pri okretu se izmakne.

Posledica je prosta: kada se telo naglo okrene, a stopalo ostane na mestu, spoljašnji meniskus beži ispred sile, dok unutrašnji ostaje zarobljen između kostiju koje se uvrću i ne može da izbegne pritisak. Zato se najčešće cepa upravo njegov zadnji rog, što je i najčešći opis koji ljudi vide u svom nalazu.

Iz istog razloga se povreda unutrašnjeg meniskusa često javlja zajedno sa povredom unutrašnje bočne veze i prednjeg ukrštenog ligamenta, jer ih ista sila zahvata istovremeno.

Dva puta do oštećenja

Ovo je podela od koje zavisi sve ostalo, uključujući i to da li se ide na operaciju.

Prava povreda

Javlja se kod mlađih i aktivnih osoba, najčešće u sportu. Mehanizam je gotovo uvek isti: stopalo je fiksirano na podlozi, koleno je savijeno, a telo se naglo okrene. Meniskus se pri tom uklješti između kostiju i pukne.

Tipične situacije su fudbal, košarka, skijanje, borilački sportovi, ali i sasvim obična naglašena promena pravca ili doskok. Pacijent po pravilu zna tačan trenutak kada se to dogodilo, a kod dela ljudi se čuje i pucanj.

Postepeno propadanje

Javlja se posle četrdesete i najčešće bez ikakve povrede. Meniskus godinama gubi elastičnost i sadržaj vode, postaje krt i pun sitnih pukotina, pa jednog dana popusti pri sasvim običnom pokretu: ustajanju iz čučnja, izlasku iz automobila ili okretu u kuhinji.

Ključno je razumeti da je takvo oštećenje deo šireg procesa, a ne izolovan događaj. Kod velikog broja ljudi tog uzrasta na snimku se nađe oštećen meniskus i kada koleno uopšte ne boli, što znači da sam nalaz ne mora biti uzrok tegoba. Zbog toga se kod ove grupe pacijenata odluka nikada ne donosi samo na osnovu snimka.

Simptomi povrede meniskusa

Bol

Bol je smešten u samoj pukotini zgloba, sa unutrašnje ili spoljašnje strane kolena, i pacijenti ga po pravilu mogu pokazati prstom na jednoj tački. To je koristan podatak, jer se bol iz drugih uzroka obično opisuje šire i razlivenije.

Pojačava se pri pokretima koji stiskaju meniskus: čučnju, klečanju, silasku niz stepenice, okretu na opterećenoj nozi i dugom sedenju sa savijenim kolenom.

Otok i njegovo vreme

Otok se kod povrede meniskusa javlja odloženo, najčešće tokom nekoliko sati do narednog dana, i obično je umeren.

Vreme pojave je važan trag. Ako koleno otekne naglo, u prvih sat do dva, i postane napeto i vruće, to upućuje na krv u zglobu, a ne na običan izliv. Takav otok češće prati pucanje ukrštenog ligamenta ili prelom, pa se procenjuje brže i drugačije.

Mehaničke tegobe

• Škljocanje i preskakanje pri savijanju i ispravljanju.
• Osećaj da nešto smeta u zglobu, kao da se nešto zaglavljuje.
• Popuštanje kolena, kada noga na trenutak izmakne pri koraku ili okretu.
• Nemogućnost potpunog ispravljanja ili čučnja do kraja.

Ostalo

• Ukočenost ujutru i posle dužeg mirovanja, koja se razradi.
• Slabljenje natkolenog mišića, koje se vidi kao stanjenje butine već posle nekoliko nedelja. To nije sporedno: oslabljen mišić dodatno opterećuje zglob i usporava oporavak.
• Oteklina u zadnjem delu kolena, koja se javlja kada zglob stvara višak tečnosti pa ona ispuni kesicu iza kolena. O tome pišemo u tekstu Bejkerova cista.

Zaključavanje kolena: znak koji menja prioritet

Među svim tegobama jedna se izdvaja, jer je jedini simptom kod kojeg se ne čeka ni kod koga, bez obzira na godine.

Kod određenog oblika pucanja odvojeni deo meniskusa se prevrne i uglavi između kostiju, kao kamenčić u šarki vrata. Koleno tada ostaje savijeno i ne može se ispraviti do kraja, ni samo ni uz pomoć.

Prepoznaje se po tome što:

• Koleno je zaglavljeno u savijenom položaju, najčešće pod uglom od dvadeset do četrdeset stepeni.
• Pokušaj ispravljanja izaziva oštar bol i osećaj tvrdog zaustavljanja.
• Ponekad se koleno samo odblokira pri nekom pokretu, pa se posle ponovo zaglavi.

Zašto je hitno: dok je deo meniskusa uglavljen, on trlja hrskavicu pri svakom pokretu i oštećuje je. Uz to, ako je taj deo pogodan za šivenje, izgledi za uspešno spajanje su bitno bolji ako se reaguje brzo, dok tkivo nije stradalo. Ovo je situacija u kojoj se termin traži u danima, a ne mesecima.

Kako se postavlja dijagnoza

Pregled

Osnov je pregled ortopeda, koji je kod meniskusa iznenađujuće pouzdan. Lekar traži bolnu tačku u pukotini zgloba, procenjuje opseg pokreta i stabilnost, meri obim butine radi poređenja sa zdravom nogom i izvodi nekoliko pokreta kojima se meniskus namerno stisne između kostiju, čime se izaziva karakterističan bol ili preskok.

Uz to se uvek proveravaju i ligamenti, jer se povrede često javljaju zajedno. Procena počinje ortopedskim pregledom.

Rendgen: koristan, ali ne za meniskus

Ovo je čest izvor nesporazuma. Rendgen prikazuje kosti, a meniskus je meko tkivo, pa se na njemu uopšte ne vidi. Nalaz „uredan rendgen“ ne isključuje povredu meniskusa.

Snimak se ipak radi, jer služi drugoj svrsi: isključuje prelom i pokazuje koliko je hrskavica istrošena, odnosno koliko je suzila prostor između kostiju. Taj podatak je kod starijih pacijenata presudan za odluku o lečenju.

Magnetna rezonanca

Metoda koja meniskus prikazuje pouzdano, uz oblik i mesto pukotine, i istovremeno pokazuje stanje ligamenata i hrskavice.

Uz nju ide i jedna važna ograda. Kod osoba posle četrdesete promene na meniskusu nalaze se i kod velikog broja ljudi bez ijedne tegobe. Zbog toga snimak nikada ne odlučuje sam: on se tumači zajedno sa pregledom i sa onim što pacijent oseća. Koleno se leči, a ne snimak.

Lečenje: zašto se ne operiše svaka pukotina

Ovde je poslednjih godina došlo do najveće promene u pristupu, i ona ide u korist manjeg broja operacija.

Više velikih ispitivanja poredilo je artroskopsko uklanjanje oštećenog dela meniskusa sa dobro vođenom fizikalnom terapijom, i to kod pacijenata srednjih i starijih godina sa degenerativnim oštećenjem bez zaključavanja. Rezultat je bio dosledan: posle godinu dana razlike praktično nije bilo. Zbog toga savremene preporuke kod te grupe pacijenata prvo predlažu vežbe, a operaciju tek ako one ne pomognu.

Ovo ne znači da je operacija bespotrebna. Znači da postoji jasna podela na one kojima pomaže i one kojima ne pomaže više od vežbi.

Konzervativno lečenje

Prvi izbor kod degenerativnih oštećenja, kod manjih pukotina bez mehaničkih tegoba i kao priprema pred zahvat:

• Ciljane vežbe: jačanje natkolenog mišića i mišića kuka, uz vežbe ravnoteže. Ovo je najvažniji deo i ne može se zameniti ničim; snažan mišić preuzima deo opterećenja koje bi inače palo na zglob.
• Prilagođavanje aktivnosti: privremeno izbegavanje čučnja, klečanja i naglih okreta, uz zadržavanje hodanja i vožnje bicikla.
• Lekovi protiv bolova i led u akutnoj fazi, kao pomoć da se počne sa vežbama.
• Smanjenje telesne težine, jer se pri hodu na koleno prenosi višestruko veća sila od same težine.
• Injekcija u zglob kod izraženog izliva i bola, prema proceni lekara.

Realan rok je šest do dvanaest nedelja doslednog rada. Ako posle toga tegobe i dalje ograničavaju svakodnevni život, razmatra se zahvat.

Kada se ide na operaciju

• Zaključano koleno koje se ne može ispraviti. Ovo je najjasnija indikacija i ne čeka se.
• Prava povreda kod mlađe i aktivne osobe, naročito kada je pukotina pogodna za šivenje.
• Pukotina koja se javlja uz povredu ukrštenog ligamenta, pa se rešava u istom aktu.
• Uporne mehaničke tegobe: preskakanje, zaglavljivanje i popuštanje kolena koji ne prolaze.
• Neuspeh konzervativnog lečenja posle tri meseca doslednog rada.

Šivenje ili uklanjanje: zašto se meniskus čuva

Kada se ide na zahvat, postoje dva puta, a izbor između njih određuje mesto pukotine, i to iz vrlo konkretnog razloga.

Meniskus ima krvne sudove samo u spoljnoj trećini, uz zglobnu čauru. Unutrašnji deo, bliži sredini zgloba, hrani se samo zglobnom tečnošću i nema sopstveno krvno snabdevanje. Iz toga sledi sve:

• Pukotina u spoljnoj trećini može zarasti, pa se šije. Šavovi ili sitni implantati približe krajeve, a krv donese sve što je za zarastanje potrebno.
• Pukotina u unutrašnjem delu ne može zarasti, jer nema odakle. Tu se oštećeni deo uklanja, i to samo on, uz čuvanje što više zdravog tkiva.

Zašto uklanjanje nije bezazleno

Nekada se meniskus uklanjao u celini, dok se nije pokazalo da koleno bez njega znatno brže troši hrskavicu. Danas se uklanja samo oštećeni deo, ali princip ostaje: svaki uklonjeni milimetar smanjuje površinu preko koje se raspoređuje opterećenje i podiže pritisak na hrskavicu ispod.

Zbog toga se šivenju daje prednost kad god je moguće, naročito kod mlađih pacijenata, iako ono traži znatno duži oporavak. To je svesna zamena: nekoliko meseci strpljenja sada, za očuvan zglob kasnije. Šta obuhvata zahvat i kako se bira metoda opisano je na strani operacija meniskusa kolena.

Kako se izvodi

Oba zahvata se rade artroskopski, kroz dva do tri uboda veličine nekoliko milimetara. Kroz jedan se uvodi kamera, kroz druge sitni instrumenti, a ceo zglob se vidi na ekranu. Zahvat traje od pola sata do sat vremena, izvodi se u spinalnoj ili opštoj anesteziji i spada u jednodnevnu hirurgiju.

Oporavak: dve sasvim različite vremenske linije

Ovo je podatak koji pacijenti najčešće ne dobiju unapred, a bitno menja planiranje posla i sezone.

Posle uklanjanja oštećenog dela

• Kući istog dana, uz hodanje sa punim osloncem od prvog dana, po potrebi uz štake nekoliko dana radi sigurnosti.
• Otok i osetljivost prve dve nedelje, uz led i podizanje noge.
• Kancelarijski posao kroz nekoliko dana do dve nedelje.
• Vožnja kada možete bezbedno kočiti bez oklevanja, obično kroz jednu do dve nedelje.
• Fizikalna terapija od prvih dana, sa naglaskom na vraćanju punog ispravljanja i jačanju butine.
• Rekreativni sport posle četiri do osam nedelja, a sportovi sa naglim okretima nešto kasnije.

Posle šivenja meniskusa

• Štake i ortoza četiri do šest nedelja, sa ograničenim savijanjem kolena i, kod dela pacijenata, ograničenim osloncem.
• Bez čučnja i klečanja nekoliko meseci, jer ti pokreti razdvajaju upravo one krajeve koji treba da srastu.
• Postepeno vraćanje pokreta po planu fizioterapeuta, korak po korak.
• Povratak sportu posle četiri do šest meseci, a kontaktnim sportovima i kasnije.

Duži oporavak posle šivenja nije znak da je nešto pošlo naopako, nego cena očuvanja meniskusa. To vredi znati pre zahvata, jer se očekivanja tada postavljaju ispravno.

Kod oba zahvata je fizikalna terapija deo lečenja, a ne dodatak. Koleno posle operacije brzo gubi mišić, a bez povratka snage tegobe se često zadrže uprkos uspešnom zahvatu.

Šta se dešava ako se ne leči

Kod degenerativnih oštećenja bez mehaničkih tegoba, izostanak operacije nije problem, pod uslovom da se radi na jačanju mišića. Ono što jeste problem je potpuno zanemarivanje:

• Slobodan deo meniskusa trlja hrskavicu pri svakom pokretu i postepeno je oštećuje.
• Koleno se štedi, pa mišić slabi, a slabiji mišić prenosi veće opterećenje na zglob.
• Ponavljani izlivi i, kod dela pacijenata, stvaranje kesice sa tečnošću iza kolena.
• Ubrzano trošenje zgloba, naročito kod pukotine koja je stvorila slobodan deo.

Zaključano koleno je poseban slučaj i tu odlaganje nosi najviše štete, jer se hrskavica oštećuje dok deo meniskusa stoji uglavljen, a izgledi za uspešno šivenje se smanjuju sa svakom nedeljom.

Šta pomaže dok čekate pregled

• Led petnaest do dvadeset minuta, nekoliko puta dnevno, u prvim danima.
• Podizanje noge iznad nivoa srca, radi smanjenja otoka.
• Rasterećenje uz štap ili štake ako je hod bolan, ali bez potpunog mirovanja.
• Izbegavanje čučnja, klečanja i naglih okreta, uz zadržavanje hodanja po ravnom.
• Vežbe zatezanja natkolenog mišića u ležećem položaju, koje se mogu raditi i pre pregleda i sprečavaju brz gubitak snage.

Ono što ne pomaže: potpuno mirovanje danima, jer se mišić gubi brže nego što se koleno smiruje, i pokušaji da se zaključano koleno silom ispravi, jer se time hrskavica dodatno oštećuje.

Uverenja koja treba korigovati

Da svaki oštećen meniskus mora na operaciju

Kod degenerativnih oštećenja bez zaključavanja, ispitivanja su pokazala da artroskopija ne daje bolji ishod od dobro vođene fizikalne terapije. Zbog toga se kod te grupe prvo predlažu vežbe, a zahvat tek ako one ne pomognu.

Da rendgen može da pokaže meniskus

Ne može, jer prikazuje kosti, a meniskus je meko tkivo. Uredan rendgen ne isključuje povredu. Snimak se ipak radi, ali da bi se isključio prelom i procenilo koliko je hrskavica istrošena.

Da nalaz na snimku znači da je on uzrok bola

Kod osoba posle četrdesete promene na meniskusu nalaze se i kod velikog broja ljudi koji nemaju nikakve tegobe. Zato se snimak tumači zajedno sa pregledom, a leči se koleno, ne nalaz.

Da je uklanjanje dela meniskusa bezazleno

Svaki uklonjeni deo smanjuje površinu preko koje se raspoređuje opterećenje i podiže pritisak na hrskavicu ispod. Zato se uklanja samo oštećeno tkivo, a šivenju se daje prednost kad god je moguće.

Da meniskus može da zaraste sam ako se odmara

Samo pukotine u spoljnoj trećini, gde postoje krvni sudovi, imaju uslove za zarastanje. Unutrašnji deo se hrani samo zglobnom tečnošću i tu zarastanja nema, bez obzira na dužinu mirovanja.

Da posle operacije fizikalna terapija nije obavezna

Koleno posle zahvata brzo gubi mišićnu snagu, a bez njenog povratka tegobe se često zadrže i posle tehnički uspešne operacije. Vežbe su deo lečenja, a ne preporuka po želji.

U kojim situacijama treba ortoped

Pregled je opravdan ako:

• Bol traje duže od dve do tri nedelje i ne popušta uz mirovanje.
• Bol možete pokazati prstom na jednoj tački sa strane kolena.
• Koleno škljoca, preskače ili se zaglavljuje.
• Koleno vam popušta pri hodu ili okretu.
• Ne možete da čučnete ili da ispravite koleno do kraja.
• Otok se ponavlja posle svake veće aktivnosti.
• Primetite da vam je butina sa te strane tanja nego sa druge.

Ne odlažite ako je koleno zaključano i ne može da se ispravi, ako je otekle naglo u prvih sat do dva posle povrede, ako ne možete da se oslonite na nogu, ili ako je koleno vruće i crveno uz temperaturu. Za akutna stanja dostupne su hitne hirurške intervencije.

Kako pristupamo povredi meniskusa

Prva odluka nije da li operisati, nego o kojoj je vrsti oštećenja reč, jer se od toga menja ceo plan. Zato pregled počinje razgovorom o tome kako je tegoba nastala, a nastavlja se procenom mesta bola, opsega pokreta, stabilnosti i snage butine.

Kada je potrebno, snimanje dopunjuje sliku, ali ga tumačimo zajedno sa nalazom pregleda, jer se kod pacijenata zrelijeg doba promene na meniskusu nalaze i bez tegoba. Kod degenerativnih oštećenja bez zaključavanja prvo predlažemo vođeni program vežbi, jer je to pristup koji kod te grupe daje jednako dobar ishod.

Kada je zahvat prava odluka, radimo ga artroskopski, kroz nekoliko milimetarskih uboda, kao jednodnevnu intervenciju. Meniskus šijemo kad god mesto pukotine to dozvoljava, jer je očuvanje amortizera dugoročno važnije od brzine oporavka. Šta obuhvata zahvat, koje se metode koriste i kako izgleda postoperativni plan opisano je na strani operacija meniskusa kolena, u okviru ortopedskih operacija.

Termin dogovorite preko kontakt strane, procena kreće od ortopedskog pregleda, cene su navedene u cenovniku, a ortopedski tim možete videti među našim lekarima.

Pitanja koja pacijenti postavljaju o meniskusu

Koji su simptomi povrede meniskusa?

Bol u pukotini zgloba, sa unutrašnje ili spoljašnje strane kolena, koji se najčešće može pokazati prstom na jednoj tački. Prate ga otok koji se javlja odloženo, tokom nekoliko sati do narednog dana, škljocanje i preskakanje, osećaj da nešto smeta u zglobu, popuštanje kolena i otežan čučanj ili silazak niz stepenice.

Zašto se češće povređuje medijalni meniskus?

Zato što je čvrsto srastao sa zglobnom čaurom i unutrašnjom bočnom vezom, pa se pri pokretu jedva pomera. Kada se telo naglo okrene a stopalo ostane na mestu, spoljašnji meniskus izmakne, dok unutrašnji ostaje zarobljen između kostiju. Najčešće se cepa njegov zadnji rog.

Kako izgleda bol kod meniskusa?

Smešten je u samoj pukotini zgloba i obično je tačkast, a ne razliven. Pojačava se pri čučnju, klečanju, silasku niz stepenice, okretu na opterećenoj nozi i posle dugog sedenja sa savijenim kolenom. Ukočenost ujutru i posle mirovanja je česta, ali se razradi.

Mora li se povreda meniskusa operisati?

Ne uvek. Kod degenerativnih oštećenja kod osoba srednjih i starijih godina, bez zaključavanja kolena, ispitivanja su pokazala da artroskopija ne daje bolji ishod od dobro vođene fizikalne terapije. Operacija je jasno indikovana kod zaključanog kolena, kod pravih povreda kod mlađih osoba i kada vežbe ne pomognu posle tri meseca.

Šta znači kada se koleno zaključa?

Da se odvojeni deo meniskusa prevrnuo i uglavio između kostiju, pa se koleno ne može ispraviti do kraja. To je jedini simptom kod kojeg se ne čeka, jer uglavljeni deo trlja hrskavicu pri svakom pokretu, a izgledi za uspešno šivenje opadaju sa svakom nedeljom odlaganja.

Da li se meniskus vidi na rendgenu?

Ne vidi se, jer rendgen prikazuje kosti, a meniskus je meko tkivo. Uredan rendgen zato ne isključuje povredu. Snimak se ipak radi da bi se isključio prelom i procenilo koliko je hrskavica istrošena, što je kod starijih pacijenata važno za odluku o lečenju.

Kada se meniskus šije, a kada uklanja?

Odlučuje mesto pukotine. Meniskus ima krvne sudove samo u spoljnoj trećini, pa pukotina tamo može zarasti i šije se. Unutrašnji deo se hrani samo zglobnom tečnošću i nema uslova za zarastanje, pa se tu oštećeni deo uklanja, i to samo on.

Koliko traje oporavak posle operacije?

Posle uklanjanja oštećenog dela hoda se od prvog dana, kancelarijski posao je moguć kroz nekoliko dana do dve nedelje, a rekreativni sport posle četiri do osam nedelja. Posle šivenja se nose štake i ortoza četiri do šest nedelja, a povratak sportu je posle četiri do šest meseci.

Zašto je oporavak posle šivenja duži?

Zato što krajevi pukotine moraju da srastu, a čučanj, klečanje i puno savijanje ih razdvajaju. Duži oporavak nije znak komplikacije, nego cena očuvanja meniskusa, koji dugoročno štiti hrskavicu od bržeg trošenja.

Da li meniskus može sam da zaraste?

Samo pukotine u spoljnoj trećini, gde postoje krvni sudovi, imaju uslove za zarastanje. Oštećenja bliža sredini zgloba ne mogu zarasti bez obzira na dužinu mirovanja. Kod degenerativnih promena cilj i nije zarastanje, nego da koleno prestane da boli uz jak mišić.

Napomena: Opisane granice i rokovi oporavka su prosečne vrednosti i služe da vam pomognu da razumete plan lečenja, a ne da sami procenite da li vam je zahvat potreban. Nalaz magnetne rezonance ne tumačite samostalno, jer se promene na meniskusu posle četrdesete nalaze i kod ljudi bez tegoba. Zaključano koleno ne pokušavajte da ispravite silom, već potražite pregled bez odlaganja.

‍