Venski ulkus (venski čir): rana koja ne zarasta dok se ne reši pritisak u venama

Venski ulkus, u narodu venski čir, jeste otvorena rana na potkolenici koja nastaje zbog dugogodišnjeg poremećaja u venama. Ubedljivo je najčešća hronična rana na nozi i čini veliku većinu svih takvih rana.

Ono što ovu ranu čini posebnom nije njen izgled, nego to što se ne ponaša kao obična rana. Previjanje, masti i obloge same po sebi je ne zatvaraju, jer problem nije u koži nego ispod nje: u venama u kojima krv ne otiče kako treba. Koža je tu samo mesto na kojem se taj pritisak konačno probio.

Odatle sledi i cela logika lečenja: rana se neguje, a pritisak se rešava. Ako se radi samo prvo, rana zarasta sporo i vraća se. Kada se uradi i drugo, ishod se bitno menja. Tekst objašnjava kako do toga dolazi, kako se venska rana razlikuje od drugih rana na nozi, i zašto jedna mera koja se čini bezopasnom kod pogrešnog pacijenta može biti opasna.

Lanac koji vodi do rane

Vene nogu imaju težak zadatak: krv treba da vrate naviše, protiv sile teže. U tome im pomažu dve stvari: mišićna pumpa potkolenice, koja pri svakom koraku stisne vene i istisne krv, i zalisci unutar vena, koji rade kao jednosmerna vrata i sprečavaju da se krv vrati nazad.

Kada zalisci popuste, ta jednosmerna vrata prestaju da zatvaraju. Krv se pri svakom stajanju delimično vraća naniže i zadržava u potkolenici. Odatle ide lanac koji se odvija godinama:

• Pritisak u venama raste i ostaje visok i kada stojite mirno, umesto da opada pri hodu.
• Tečnost izlazi iz krvnih sudova u okolno tkivo, pa nastaje otok koji je uveče izraženiji nego ujutru.
• Sa tečnošću izlaze i sastojci krvi, uključujući gvožđe iz crvenih krvnih zrnaca. Ono se taloži u koži i trajno je oboji u smeđe.
• Tkivo se hronično zapali i vremenom otvrdne, pa koža postane tanka, zategnuta i loše ishranjena.
• Dovoljan je i sitan povod da se takva koža otvori: očešanje, ubod insekta, ogrebotina. Rana koja bi na zdravoj koži zarasla za nedelju dana ovde ostaje otvorena mesecima.

Ključna posledica je da rana nije početak bolesti, nego njen kasni znak. Do trenutka kada se otvori, poremećaj u venama traje već godinama. O toku same venske bolesti pišemo i u tekstovima venska bolest i proširene vene.

Znaci koji dolaze pre rane

Ovo je najkorisniji deo za one koji ranu još nemaju. Koža na potkolenici godinama unapred pokazuje da se sprema problem, a ti znaci se najčešće pripišu godinama ili se ne primete uopšte.

• Otok koji je uveče veći nego ujutru. Prvi i najraniji znak. Ako vam čarapa ostavlja trag na potkolenici, a ujutru toga nema, to je venski otok.
• Osećaj težine i umora u nogama, naročito posle dugog stajanja, i olakšanje kada noge podignete.
• Noćni grčevi u listovima i nemir u nogama.
• Smeđa prebojenost kože iznad unutrašnjeg skočnog zgloba. Ovo je taloženje gvožđa i gotovo je nepovratno, pa je važan signal da je stanje uznapredovalo.
• Suva koža koja svrbi i ljušti se, često pripisana ekcemu i lečena kremama koje ne rešavaju uzrok.
• Otvrdnuće potkolenice iznad članka, koje s vremenom suzi taj deo noge tako da ona dobije oblik obrnute flaše: tanko oko članka, šire naviše. To je znak da je tkivo već ožiljno izmenjeno.
• Sitna bela polja sa proširenim kapilarima oko članka, koja su često mesto na kojem se rana i otvori.

Ako prepoznajete ove promene, vreme radi za vas: lečenje vena u ovoj fazi sprečava ranu, i to je neuporedivo lakše nego lečiti je kada se otvori.

Kako izgleda i gde stoji

Mesto na kojem se rana javlja jedan je od najpouzdanijih tragova, jer venski ulkus ima svoju omiljenu zonu.

• Položaj: donja trećina potkolenice, najčešće iznad unutrašnjeg skočnog zgloba, odnosno sa unutrašnje strane noge iznad članka. Ređe sa spoljašnje strane, a gotovo nikada na stopalu ili prstima.
• Oblik: plitka, sa nepravilnim i blago razlivenim ivicama, često nepravilnog obrisa.
• Dno: crvenkasto i zrnasto, ponekad prekriveno žućkastom naslagom.
• Sekret: obilan, pa se zavoji brzo natope. Ovo je za pacijente često najveća svakodnevna smetnja.
• Bol: umeren, više kao pečenje i težina, i popušta kada nogu podignete. Ovaj detalj je važan, jer kod drugih vrsta rana važi obrnuto.
• Okolna koža: smeđa, tvrda, ponekad sa ekcemom, i skoro uvek otečena.

Rana koja traje duže od nekoliko nedelja bez znakova zarastanja spada u hronične i po pravilu se sama neće zatvoriti bez lečenja vena i odgovarajuće kompresije.

Tri vrste rana na nozi i zašto ih ne treba mešati

Ovo je deo koji nosi najviše praktične težine, jer se tri najčešće hronične rane na nozi leče različito, a jedna od njih traži suprotan pristup.

Venska rana

Iznad unutrašnjeg članka, plitka, obilno vlaži, umereno boli, a bol popušta pri podizanju noge. Okolna koža je smeđa i otečena. Puls na stopalu se opipava, a stopalo je toplo.

Arterijska rana

Nastaje kada arterije ne dopremaju dovoljno krvi. Sve je suprotno od venske:

• Mesto: prsti, peta, spoljašnja strana stopala i mesta pritiska, a ne iznad članka.
• Izgled: duboka, oštrih ivica, kao da je isečena, sa suvim i bledim dnom.
• Bol: jak, često nesnosan, gori noću i kada se noga podigne, a popušta kada noga visi preko ivice kreveta. Ovo je najkorisniji pojedinačni znak razlike.
• Noga: hladna i bleda, koža bez dlaka, nokti zadebljali, puls na stopalu slab ili se ne oseti.

Rana kod šećerne bolesti

Najčešće na tabanu i na mestima pritiska, okružena zadebljalom kožom, a ono što je izdvaja jeste da često ne boli, jer je osećaj u stopalu oštećen. Zbog toga se otkrije kasno, ponekad tek po tragu u čarapi.

U praksi se kod dela pacijenata ove vrste preklapaju, pa jedna osoba može imati i venski i arterijski poremećaj istovremeno. Upravo zbog te mogućnosti se sledeći korak nikada ne preskače.

Zašto se kompresija nikada ne stavlja naslepo

Kompresija, dakle elastični zavoji ili čarape sa stepenovanim pritiskom, jeste osnova lečenja venske rane. Bez nje rana najčešće ne zarasta, a sa njom zarasta kod velike većine pacijenata.

Ali ista ta mera, primenjena na nogu kojoj arterije ne dopremaju dovoljno krvi, radi upravo suprotno. Kod venske rane kompresija istiskuje višak krvi naviše i rasterećuje nogu. Kod arterijske rane ona stiska već slab dotok i može dovesti do propadanja tkiva.

Zbog toga postoji pravilo koje se ne preskače: pre prve kompresije proverava se stanje arterija. To se radi jednostavno i bezbolno, merenjem pritiska na ruci i na skočnom zglobu i njihovim poređenjem, uz opipavanje pulseva na stopalu i, po potrebi, ultrazvučni pregled.

Praktična posledica za pacijenta glasi ovako: elastične čarape i zavoje ne uvodite sami, niti po tuđoj preporuci, dok vam lekar nije proverio arterije. Kod venske rane to je mera koja leči; kod pogrešnog pacijenta može naneti ozbiljnu štetu.

Šta se radi na pregledu

Pregled vaskularnog hirurga

Procenjuju se izgled i položaj rane, stanje kože oko nje, obim otoka, prisustvo proširenih vena i, obavezno, pulsevi na stopalu i skočnom zglobu. Iz razgovora se traže podaci o ranijim trombozama, prelomima i operacijama na nozi, kao i o šećernoj bolesti i pušenju.

Kolor dopler ultrazvuk vena

Središnji pregled kod ovog stanja i osnov za svaku odluku. On pokazuje ono što se pogledom ne vidi: koji zalisci su popustili, gde se krv vraća naniže i koliko dugo taj povratni tok traje, kao i da li su duboke vene prohodne i ima li tragova ranije tromboze.

Bez tog nalaza lečenje se svodi na previjanje, jer se ne zna šta bi trebalo popraviti. Sa njim se zna tačno koja vena stvara pritisak i može se planirati zahvat. Pregled je bezbolan i bez zračenja, a kod nas je obavezan deo procene pre svake intervencije na venama, kako je opisano na strani laserska operacija vena.

Provera arterija

Poređenje pritiska na ruci i na skočnom zglobu, uz ultrazvučnu procenu protoka kada je potrebno. Ovaj korak određuje da li se sme primeniti kompresija i kolike jačine.

Ostalo

• Analize krvi: šećer, krvna slika i pokazatelji zapaljenja, jer neregulisan šećer i slabokrvnost usporavaju zarastanje.
• Bris rane: ne rutinski, nego kada postoje znaci prave infekcije. Bakterije se u hroničnoj rani nalaze uvek, pa nalaz bakterija sam po sebi nije razlog za antibiotik.
• Uzimanje uzorka tkiva kod rane koja ne zarasta i pored pravilnog lečenja, o čemu u posebnom odeljku.

Lečenje stoji na tri noge

Nijedna od ove tri mere sama ne daje rezultat kakav daju sve tri zajedno, i to je najvažnije što treba razumeti pre nego što lečenje počne.

Prva: kompresija

Osnova svega. Stepenovani pritisak, najjači oko članka i slabiji naviše, pomaže venama da vrate krv, smanjuje otok i time direktno rasterećuje kožu. Uz dobru kompresiju rana zarasta kod velike većine pacijenata, uz osetno bolji rezultat nego bez nje.

Nekoliko praktičnih napomena koje odlučuju o uspehu:

• Postavlja se ujutru, pre ustajanja ili odmah po ustajanju, dok je otok najmanji.
• Nosi se stalno, a ne povremeno. Nošenje samo kada boli ne daje rezultat.
• Jačina se određuje prema nalazu, a ne prema osećaju; slabija kompresija od potrebne ne pomaže, a prejaka kod pogrešnog pacijenta škodi.
• Nastavlja se i posle zarastanja. Ovo je korak koji se najčešće preskoči, a upravo on sprečava povratak rane.

Druga: nega rane

Cilj nije da se rana isuši, kako se ranije verovalo, nego da se održi u umereno vlažnoj sredini, jer u takvoj koža zarasta brže. Otuda savremene obloge umesto gaze koja se lepi i pri skidanju kida sveže tkivo.

• Čišćenje rane i uklanjanje naslaga koje sprečavaju zarastanje.
• Obloga prilagođena količini sekreta, koja upija ali ne isušuje, i menja se prema potrebi, a ne po rasporedu.
• Zaštita okolne kože, jer je nadražava sekret iz rane, pa se koža oko rane često pogorša više od same rane.
• Antibiotik samo kod prave infekcije, dakle kod širenja crvenila, pojačanog bola, temperature i naglo lošijeg mirisa. Mesecima uzimani antibiotici bez tih znakova ne pomažu.

Treća: rešavanje uzroka u venama

Ovo je mera koja se najduže odlagala, a pokazalo se da menja ishod najviše. Zatvaranjem vene kroz koju se krv vraća naniže uklanja se pritisak koji je ranu i napravio.

Dva su dobitka. Prvi: rana zarasta brže nego uz samu kompresiju. Drugi, i važniji: znatno se smanjuje verovatnoća da se rana ponovo otvori. Ranije se čekalo da rana zaraste pa se tek onda razmatrala intervencija; danas se ona planira rano, često dok je rana još otvorena.

Zahvat se najčešće izvodi zatvaranjem vene iznutra, laserom, kroz ubod bez reza, u lokalnoj anesteziji i sa odlaskom kući istog dana. Kod dela pacijenata primenjuju se i druge tehnike, a izbor zavisi od nalaza doplera. Više na stranama laserska operacija vena i operacija vena.

Zašto se rana vraća

Povratak je kod ovog stanja čest, i to je podatak koji pacijenti zaslužuju da čuju unapred, jer objašnjava zašto se posle zarastanja ništa ne prekida. Bez održavanja se rana ponovo otvori kod velikog dela pacijenata, najčešće na istom mestu.

Razlozi su predvidivi:

• Prestanak nošenja kompresije čim rana zaraste. Ovo je ubedljivo najčešći razlog.
• Uzrok u venama nije rešen, pa pritisak ostaje isti kao pre.
• Koža ostaje trajno izmenjena i osetljiva, pa je i sitna povreda dovoljna da se sve ponovi.
• Nepokretnost i slaba mišićna pumpa, kod osoba koje malo hodaju ili imaju ukočen skočni zglob.
• Neregulisan šećer, gojaznost i pušenje.

Zbog toga se posle zarastanja prelazi na čarape za održavanje, koje se nose trajno, i redovne kontrole. To zvuči kao doživotna obaveza i jeste, ali je neuporedivo lakša od previjanja rane koja se otvara svakih nekoliko meseci.

Šta radite vi, a šta lekar

Kod ovog stanja rezultat najviše zavisi od doslednosti pacijenta između pregleda, pa vredi znati šta konkretno pomaže:

• Podizanje nogu iznad nivoa srca, nekoliko puta dnevno po dvadesetak minuta i tokom spavanja, uz podignuto podnožje kreveta.
• Hodanje, jer pri svakom koraku mišićna pumpa istiskuje krv naviše. Sedenje i stajanje u mestu su ovde gori od hodanja.
• Vežbe skočnog zgloba: savijanje i ispravljanje stopala nekoliko puta dnevno, i to naročito ako mnogo sedite. Pokretljiv skočni zglob je uslov da pumpa uopšte radi.
• Nega kože oko rane: blago pranje i vlaženje kremom koju odobri lekar, jer suva i napukla koža lako popusti.
• Kompresija nosi se svakodnevno, i to je jedina mera koju ne treba prilagođavati po sopstvenom osećaju.
• Regulisanje šećera i telesne težine, i prestanak pušenja, koje direktno usporava zarastanje.
• Izbegavanje dugog stajanja i vrelih kupki, koje šire vene i pojačavaju otok.

Kada rana nije obična venska rana

Postoji pravilo koje vredi zapamtiti: rana koja se pravilno leči trebalo bi da pokaže jasno smanjenje kroz nekoliko nedelja. Ako posle otprilike tri meseca doslednog lečenja nema napretka, to samo po sebi traži da se dijagnoza preispita.

Razlozi mogu biti bezazleni, na primer da kompresija nije bila dovoljna ili da uzrok u venama nije rešen. Ali među mogućnostima je i jedna koju treba isključiti: u hroničnoj rani koja traje godinama može se, retko, razviti promena koja više nije obična rana.

Znaci koji na to upućuju:

• Ivice rane postanu podignute, zadebljale ili izgledaju kao izraslina.
• Iz rane raste bujno tkivo koje lako krvari.
• Rana se širi uprkos lečenju.
• Bol se pojača bez znakova infekcije.
• Promeni se miris i izgled rane bez drugog objašnjenja.

U takvim slučajevima se uzima uzorak tkiva. To nije znak da je nalaz loš, već način da se retka mogućnost isključi, a lečenje usmeri kako treba. Kada nalaz zahteva dalju obradu, na raspolaganju su dermatohirurgija i onkologija.

Uverenja koja usporavaju zarastanje

Da će rana zarasti ako se dovoljno dobro previja

Nega rane je neophodna, ali sama ne uklanja pritisak koji ranu održava. Zbog toga se pacijenti godinama previjaju bez napretka, a rana se zatvori tek kada se dodaju kompresija i lečenje vena.

Da rana treba da se suši i da vazduh pomaže

Suprotno je tačno. U umereno vlažnoj sredini koža zarasta brže, dok se osušena rana i gaza koja se zalepila pri skidanju kidaju sveže tkivo i vraćaju proces unazad.

Da elastične čarape svako može da kupi i nosi

Kod venske rane one leče, ali kod noge sa slabim arterijskim dotokom mogu naneti ozbiljnu štetu. Zato se pre prve kompresije proveravaju arterije, a jačina se određuje prema nalazu, ne prema osećaju.

Da se kompresija prekida čim rana zaraste

To je najčešći razlog zbog kojeg se rana vraća. Vene su ostale iste kakve su bile, pa se bez održavanja pritisak ponovo nakupi, obično na istom mestu.

Da antibiotik treba piti dok rana ne zaraste

Bakterije se u svakoj hroničnoj rani nalaze i njihovo prisustvo samo po sebi nije infekcija. Antibiotik je potreban kada se crvenilo širi, bol pojača i javi temperatura, a inače ne skraćuje zarastanje.

Da je operacija vena bespredmetna kada rana već postoji

Danas se zna suprotno. Rešavanje uzroka ubrzava zarastanje i bitno smanjuje verovatnoću povratka, pa se zahvat planira rano, često i dok je rana još otvorena.

Kada zakazati pregled kod vaskularnog hirurga

Zakažite pregled ako:

• Imate ranu na potkolenici koja ne zarasta duže od dve nedelje.
• Rana se vratila na mestu gde je već jednom bila.
• Koža iznad članka je postala smeđa, tvrda ili svrbi.
• Noga vam otiče uveče i imate proširene vene.
• Nosite kompresiju, a otok i tegobe se ne smanjuju.
• Rana obilno vlaži i zavoji se brzo natope.

Ne odlažite ako se crvenilo širi uz nogu, ako se javi temperatura sa drhtavicom, ako bol naglo postane jak, ako se pojavi crna ili siva naslaga na rani, ili ako je stopalo hladno i bledo, jer to upućuje na to da arterije ne dopremaju dovoljno krvi. Poseban oprez važi kod šećerne bolesti, gde se javlja i ranije, jer bol može izostati. Za takva stanja dostupne su hitne hirurške intervencije.

Kako ovo rešavamo

Kod venske rane najveću razliku pravi to što se na jednom mestu radi i procena vena i lečenje uzroka, jer se time izbegava najčešći scenario: godine previjanja bez odgovora na pitanje zašto rana ne zarasta.

Pregled počinje procenom rane i kože oko nje, a nastavlja se kolor dopler ultrazvukom vena, koji pokazuje koja vena propušta krv naniže i koliko. Uz to se proverava i stanje arterija, jer od toga zavisi da li se i koliko jaka kompresija sme primeniti. Tek posle toga se pravi plan.

Kada nalaz pokaže da postoji vena kroz koju se krv vraća, zatvaramo je laserom, kroz ubod bez reza, u lokalnoj anesteziji i sa odlaskom kući istog dana. Kod nalaza koji to zahtevaju primenjuju se i druge tehnike, opisane na strani operacija vena, a kod pratećih promena kože i uklanjanje kapilara. Uz zahvat se nastavlja nega rane i kompresija, jer tek sve zajedno daje trajan rezultat.

Termin dogovorite preko kontakt strane, cene su navedene u cenovniku, vaskularnog hirurga i ostatak tima možete videti među našim lekarima, a spisak dostupnih pregleda na strani pregledi.

Pitanja koja pacijenti najčešće postavljaju

Šta je venski ulkus?

To je otvorena rana na potkolenici koja nastaje zbog dugogodišnjeg poremećaja u venama. Zalisci u venama popuste, krv se zadržava u potkolenici, pritisak raste i koža vremenom postane tanka i loše ishranjena, pa se otvori i teško zarasta. Najčešća je hronična rana na nozi.

Gde se najčešće javlja?

U donjoj trećini potkolenice, najčešće iznad unutrašnjeg skočnog zgloba. Plitka je, sa nepravilnim ivicama, obilno vlaži, a okolna koža je smeđa, tvrda i otečena. Rane na prstima, peti i tabanu najčešće nisu venskog porekla i traže drugačiji pristup.

Zašto rana ne zarasta i pored previjanja?

Zato što previjanje neguje ranu, ali ne uklanja pritisak koji je stvorio. Dok se krv vraća naniže kroz vene sa popuštenim zaliscima, koža ostaje pod stalnim opterećenjem. Zbog toga lečenje stoji na tri stuba: kompresiji, nezi rane i rešavanju uzroka u venama.

Da li mogu sam da kupim i nosim elastične čarape?

Ne pre nego što lekar proveri stanje arterija. Kod venske rane kompresija leči, ali kod noge kojoj arterije ne dopremaju dovoljno krvi ista mera stiska već slab dotok i može naneti ozbiljnu štetu. Provera je jednostavna i bezbolna, a jačina kompresije se određuje prema nalazu.

Kako da razlikujem vensku od arterijske rane?

Najkorisniji znak je kako se ponaša bol. Kod venske rane bol popušta kada nogu podignete, a kod arterijske se pogoršava pri podizanju i noću, a popušta kada noga visi. Venska rana je iznad unutrašnjeg članka, plitka i vlažna, a arterijska na prstima i mestima pritiska, duboka i suva, uz hladno i bledo stopalo.

Koliko traje zarastanje?

Kod većine pacijenata uz dobru kompresiju rana zarasta tokom nekoliko meseci. Napredak bi trebalo da bude vidljiv već kroz nekoliko nedelja. Ako posle otprilike tri meseca doslednog lečenja nema pomaka, dijagnozu i plan treba preispitati.

Da li operacija vena pomaže kada rana već postoji?

Pomaže, i to je promena u pristupu. Zatvaranjem vene kroz koju se krv vraća naniže rana zarasta brže nego uz samu kompresiju, a znatno se smanjuje i verovatnoća da se ponovo otvori. Zahvat se zato planira rano, često i dok je rana još otvorena.

Zašto se kompresija nosi i posle zarastanja?

Zato što se vene nisu promenile. Prestanak nošenja čim rana zaraste najčešći je razlog zbog kojeg se ona vraća, obično na istom mestu. Posle zarastanja prelazi se na čarape za održavanje, koje se nose trajno, uz redovne kontrole.

Treba li piti antibiotik dok rana ne zaraste?

Ne. Bakterije se u svakoj hroničnoj rani nalaze i njihovo prisustvo samo po sebi nije infekcija. Antibiotik je potreban kada se crvenilo širi uz nogu, bol se pojača, javi se temperatura ili se miris naglo promeni, a van toga ne ubrzava zarastanje.

Šta ako se rana ne menja mesecima?

Prvo se proverava da li je kompresija bila dovoljna i da li je uzrok u venama rešen, jer su to najčešći razlozi. Ako je sve to urađeno, a rana i dalje stoji, uzima se uzorak tkiva, jer se u rani koja traje godinama retko može razviti promena koja više nije obična rana.

Napomena: Kompresivnu terapiju ne uvodite samostalno ni po tuđoj preporuci, jer se pre prve primene mora proveriti stanje arterija; kod noge sa slabim arterijskim dotokom ista mera može naneti štetu. Obloge, masti i antibiotike primenjujte prema uputstvu lekara koji prati ranu. Kod širenja crvenila uz nogu, temperature, naglog pojačanja bola ili hladnog i bledog stopala javite se bez odlaganja.

‍