Divertikulitis: šta znači nalaz i kada je stanje ozbiljno

Kod ove teme se tri pojma stalno mešaju, a razlika među njima menja sve: divertikuloza, divertikularna bolest i divertikulitis. Prvo je nalaz, drugo su tegobe, a treće je upala.

Ta zabuna ima posledice u oba smera. Neki se uplaše kada im na kolonoskopiji nađu kesice na crevu, iako je to kod ljudi zrelijeg doba uobičajen nalaz koji većina nosi ceo život bez ijedne tegobe. Drugi, koji već imaju bol i temperaturu, kažu sebi da to nije ništa, jer im je neko rekao da su „divertikuli normalni sa godinama“.

U nastavku razdvajamo ta tri pojma, objašnjavamo zašto bol kod ovog stanja dolazi sa leve strane, zašto se kolonoskopija u napadu ne radi a posle njega jeste obavezna, i šta se u pristupu promenilo, jer se antibiotici danas ne daju svakome kome su se ranije davali.

Kako nastaju kesice na crevu

Zid debelog creva nije svuda jednako čvrst. Kroz njega na više mesta prolaze sitni krvni sudovi koji hrane sluznicu, a tamo gde se probijaju kroz mišićni sloj ostaju prirodne slabe tačke, kao rupice u tkanini kroz koje je provučen konac.

Kada pritisak unutar creva poraste, sluznica se kroz te slabe tačke progura napolje i stvori sitnu vrećicu veličine zrna graška, koja se prema crevu otvara uzanim vratom. To je divertikul.

Pritisak raste kada crevo mora jače da se steže da bi pomerilo tvrd i zbijen sadržaj, pa se stanje najviše povezuje sa dugogodišnjim zatvorom i ishranom siromašnom vlaknima. Doprinose i sedeći način života, prekomerna težina, pušenje i nasledna sklonost.

Kesice se najčešće javljaju u levom, silaznom delu debelog creva, jer je tu prostor najuži a pritisak najveći. To objašnjava i zašto bol kasnije dolazi baš sa te strane.

Njihova učestalost raste sa godinama: kod mlađih od četrdeset godina su retke, a posle sedamdesete ih ima velika većina ljudi. Jednom nastale, ne mogu nestati, ali to samo po sebi nije loša vest, o čemu odmah u nastavku.

Tri pojma i šta koji znači

Divertikuloza: nalaz, a ne bolest

Znači samo da kesice postoje. Najčešće se otkriju slučajno, na kolonoskopiji ili skeneru rađenom iz sasvim drugog razloga, kod osobe koja nema nikakve tegobe.

Podatak koji ovde najviše umiruje jeste odnos: od svih ljudi koji imaju divertikule, velika većina nikada neće doživeti njihovu upalu. Procene se razlikuju, ali se najčešće navodi da se upala javi tek kod manjine, a ostali ih nose ceo život bez ijednog napada.

Zbog toga se divertikuloza ne leči. Nema terapije koja bi kesice uklonila, niti razloga da se uklanjaju, jer bi to značilo uklanjanje dela creva zbog nalaza koji kod većine ne pravi ništa.

Divertikularna bolest: kesice koje smetaju

O njoj se govori kada divertikuli daju tegobe, ali bez upale: grčevi u donjem levom delu trbuha koji popuštaju posle pražnjenja, nadutost, smena zatvora i proliva.

Ova slika lako se pomeša sa sindromom iritabilnog kolona, a i sami se često javljaju zajedno. Razlika je u tome što ovde postoji vidljiv nalaz na crevu, pa se pristup razlikuje, uz naglasak na ishrani i redovnoj stolici.

Divertikulitis: kesica se upalila

Kada se uzan vrat kesice zapuši, u njoj se zadrži sadržaj, razviju se bakterije i nastane upala. Ako upala ostane ograničena na samu kesicu i njenu okolinu, govori se o nekomplikovanom obliku, koji čini veliku većinu napada.

Kada se zid kesice probije, upala izlazi izvan creva i nastaje komplikovani oblik: nakupina gnoja, otvor u zidu creva ili kanal prema susednom organu. To je manjina slučajeva, ali upravo ona određuje ozbiljnost cele teme.

Kako izgleda napad divertikulitisa

Slika je prilično prepoznatljiva, pa je vredi znati unapred.

Bol u donjem levom delu trbuha

Glavni i najstalniji simptom. Za razliku od grčeva koji dolaze i prolaze, ovaj bol je stalan, traje danima i ne popušta posle pražnjenja. Često počne blago, pa se tokom jednog do dva dana pojača.

Zbog položaja se u praksi opisuje kao slepo crevo sa leve strane, i to poređenje dobro pogađa: sličan bol, sličan tok, samo druga strana trbuha. Postoji i izuzetak: kod dela ljudi kesice se nalaze u desnom delu creva, pa bol dolazi zdesna i tada se stanje lako pomeša sa zapaljenjem slepog creva, o kojem pišemo na strani upala slepog creva.

Ostali simptomi

• Povišena temperatura, najčešće blaža, uz osećaj slabosti i groznicu.
• Promena pražnjenja: kod jednih zatvor, kod drugih proliv.
• Mučnina, ređe povraćanje.
• Nadutost i osećaj napetosti trbuha.
• Osetljivost na dodir upravo na mestu bola, ponekad uz osećaj otvrdnuća pod prstima.
• Tegobe pri mokrenju, kada se upaljeni deo creva nasloni na mokraćnu bešiku.

Ono što u tipičnom napadu izostaje jednako je korisno: nema obilnog krvarenja iz creva. Krvarenje i upala kod ovog stanja gotovo nikada ne idu zajedno, i to je tema sledećeg odeljka.

Krvarenje: potpuno druga priča

Divertikuli mogu izazvati i krvarenje, ali ono nastaje na sasvim drugi način i praktično se ne poklapa sa upalom. Mnoge to iznenadi, pa vredi razdvojiti.

Kada se kesica stvara, ona pri tom zategne i sitan krvni sud koji prolazi kroz zid na tom mestu. Taj sud vremenom postane izložen i tanak, pa jednog dana pukne. Upale pri tom nema.

Zbog toga krvarenje iz divertikula ima prepoznatljive osobine:

• Javlja se naglo i bez ikakve najave.
• Bezbolno je, što ga i razlikuje od napada upale.
• Često je obilno, krv je tamnija ili sa ugrušcima, a kod dela pacijenata i svetlija.
• Kod velike većine prestaje samo, ali to ne znači da se ne javlja lekaru, jer se ne može znati unapred da li će prestati i jer se izvor uvek mora utvrditi.

Bez obzira na to što divertikuli jesu čest uzrok krvarenja iz creva, krv u stolici se nikada ne pripisuje njima unapred, jer istu sliku daju i druge promene. O tome detaljno pišemo u tekstu krv u stolici.

Kada napad pređe u nešto ozbiljnije

Kod manjine pacijenata upala ne ostaje ograničena. Ono u šta može preći menja i lečenje i hitnost, pa te oblike treba prepoznati.

• Nakupina gnoja uz crevo. Najčešća komplikacija. Bol i temperatura ne popuštaju uprkos terapiji, a stanje se često rešava ispuštanjem sadržaja pod kontrolom snimka, bez otvaranja trbuha.
• Otvor u zidu creva. Sadržaj izlazi u trbušnu duplju i nastaje zapaljenje trbušne maramice. Bol postaje jak i razliven, trbuh tvrd kao daska, a stanje zahteva operaciju bez odlaganja.
• Kanal prema susednom organu. Upaljeno crevo sraste sa bešikom, rodnicom ili kožom i stvori prolaz. Prepoznaje se po neobičnim znacima: vazduh ili sadržaj nalik stolici u mokraći, ponavljane infekcije mokraćnih puteva koje ne prolaze, ili izlazak sadržaja kroz rodnicu.
• Suženje creva. Posle više napada ožiljno tkivo suzi prolaz, pa se javlja zastoj sa nadutošću i prestankom vetrova i stolice; o tome pišemo u tekstu ileus.

Znaci zbog kojih se ide odmah: jak i razliven bol umesto ograničenog, tvrd trbuh osetljiv na najmanji dodir, visoka temperatura sa drhtavicom, uporno povraćanje, prestanak vetrova i stolice, ubrzan puls sa bledilom i slabošću. Za takva stanja dostupne su hitne hirurške intervencije.

Dijagnostika i jedno važno pravilo o kolonoskopiji

Pregled i analize

Lekar procenjuje mesto i vrstu bola, napetost trbuha i osetljivost, a iz razgovora traži podatke o ranijim sličnim napadima, promenama u pražnjenju i pratećim tegobama. Analize krvi pokazuju koliko je upala izražena, a analiza mokraće pomaže da se isključe uzroci iz mokraćnih puteva, koji daju sličan bol.

Skener

Metoda koja daje najviše odgovora u akutnoj fazi. Ona potvrđuje dijagnozu, pokazuje koliko je upala proširena i, što je najvažnije, otkriva komplikacije: nakupinu gnoja, otvor u zidu creva ili kanal prema susednom organu. Od tog nalaza direktno zavisi da li se pacijent leči kod kuće, u bolnici ili se ide u salu.

Ultrazvuk

Koristan kao prva brza procena, naročito kod mlađih pacijenata i kada treba izbeći zračenje, jer prikazuje zadebljao zid creva i slobodnu tečnost. Radi se u okviru ultrazvuka abdomena.

Zašto se kolonoskopija ne radi tokom napada

Ovo je pravilo koje pacijente često zbuni: pregled koji je inače najbolji za debelo crevo u akutnoj upali se ne radi.

Razlog je mehanički. Pri kolonoskopiji se crevo blago napuni vazduhom da bi se zid razmotao i mogao pregledati. Zid koji je upaljen je privremeno oslabljen, pa to napinjanje nosi rizik da se probije. Zbog toga se u napadu koristi skener, koji istu informaciju daje spolja i bez ikakvog rizika.

Zašto se posle napada obavezno radi

Kada se upala smiri, obično posle šest do osam nedelja, kolonoskopija postaje ne samo bezbedna, nego i potrebna. Razlog nije provera divertikula, koje smo već videli na skeneru.

Razlog je što promena u debelom crevu može dati gotovo istu sliku kao napad divertikulitisa: bol, promenu pražnjenja i zadebljanje zida na snimku. Kolonoskopija je jedini pregled koji tu razliku pouzdano pravi, jer se zid vidi iznutra i može se uzeti uzorak.

Zbog toga se ovaj pregled po pravilu preporučuje posle prvog napada, naročito kod pacijenata koji ga ranije nisu radili. Više o samom pregledu i pripremi na strani kolonoskopija, odnosno endoskopija.

Lečenje: šta se promenilo

Pristup nekomplikovanom divertikulitisu se poslednjih godina osetno promenio, i to u pravcu koji mnoge iznenadi: manje antibiotika, a ne više.

Nekomplikovani napad

Ranije se svakom pacijentu sa napadom davao antibiotik, po logici da je posredi infekcija. Novija ispitivanja su pokazala da kod blažih, nekomplikovanih napada kod inače zdravih ljudi antibiotik ne skraćuje trajanje tegoba niti smanjuje broj komplikacija u odnosu na lečenje bez njega.

Objašnjenje je u tome što je osnovni problem zapaljenje, a ne infekcija u pravom smislu. Zato se kod dela pacijenata danas bira praćenje i podrška, uz uslov da nema temperature, da su analize umerene i da pacijent može da pije tečnost i da se javi ako se stanje pogorša.

Antibiotik ostaje potreban kada su tegobe izraženije, kod visoke temperature i loših laboratorijskih nalaza, kod komplikovanog oblika, kod starijih i kod pacijenata sa oslabljenim imunitetom, šećernom bolešću ili drugim hroničnim bolestima. Odluku donosi lekar, a ne pacijent, i upravo je zato pregled potreban i kada se čini da je napad blag.

Ostale mere u napadu

• Odmor za crevo: prvih dana tečna i lako svarljiva hrana, uz postepen povratak na uobičajenu ishranu kako bol popušta.
• Dovoljno tečnosti.
• Lekovi protiv bolova: prema preporuci, uz napomenu da se pojedini protivupalni lekovi kod ovog stanja izbegavaju, jer se povezuju sa većim rizikom od komplikacija.
• Bolničko lečenje kada pacijent ne može da uzima tečnost, kada su tegobe jake, kod komplikacija i kod pratećih bolesti.

Kada je potrebna intervencija

• Ispuštanje nakupljenog gnoja tankim kateterom pod kontrolom snimka, bez otvaranja trbuha. Ovim se veliki broj komplikovanih slučajeva reši bez hitne operacije, a zahvat se kasnije može uraditi planirano.
• Hitna operacija kod otvora u zidu creva sa zapaljenjem trbušne maramice, kod krvarenja koje se ne zaustavlja i kod zastoja koji ne popušta.
• Planirana operacija kod pacijenata sa ponavljanim napadima koji bitno narušavaju život, kod stvorenog kanala prema drugom organu i kod suženja creva. Uklanja se zahvaćeni deo creva, najčešće levi deo sa sigmoidnom vijugom, a krajevi se spajaju.

O pravilu koje se ranije primenjivalo, da se posle dva napada obavezno operiše, danas se odustalo. Odluka se donosi pojedinačno, prema tome koliko napadi utiču na život, koliko su bili teški i kakvo je opšte stanje pacijenta. Kada je moguće, zahvat se radi laparoskopski, uz manje bola i brži oporavak. Više o zahvatima na strani operacije debelog creva.

Ishrana: dva pravila koja se često pomešaju

Ovde nastaje najveća zbrka, jer se preporuke razlikuju u napadu i van napada, i to potpuno. Pacijenti često nastave sa dijetom iz napada mesecima, misleći da tako sprečavaju sledeći, a postižu suprotno.

Tokom napada: manje vlakana

Prvih dana se creva rasterećuju: tečna i lako svarljiva hrana, bez vlakana koja stvaraju obiman sadržaj. Kako bol popušta, hrana se postepeno vraća, obično kroz nekoliko dana do dve nedelje.

Van napada: više vlakana

Kada se sve smiri, cilj je obrnut: meka i obilna stolica koja prolazi bez naprezanja. Time se smanjuje pritisak koji je kesice i stvorio.

• Povrće, voće, integralne žitarice i mahunarke, uz postepeno povećavanje količine, jer nagli skok izaziva nadutost.
• Dovoljno tečnosti, bez čega vlakna pogoršavaju zatvor umesto da pomognu.
• Redovno kretanje i održavanje zdrave telesne težine.
• Manje crvenog mesa i prerađevina, prema podacima koji povezuju takvu ishranu sa češćim napadima.
• Prestanak pušenja.

Koštunjavi plodovi, semenke i kokice

Decenijama se savetovalo da se izbegavaju, po logici da sitno zrno može ući u kesicu i zapušiti je. To zvuči uverljivo, ali nije se pokazalo tačnim.

Velika ispitivanja koja su godinama pratila ishranu i pojavu napada nisu našla nikakvu vezu; kod dela učesnika koji su ih jeli češće napadi su čak bili ređi, verovatno zato što je reč o namirnicama bogatim vlaknima.

Zbog toga se te namirnice više ne zabranjuju. Ako ste ih godinama izbegavali, možete ih postepeno vratiti, osim ako vam lekar iz nekog drugog razloga nije savetovao drugačije.

Uverenja koja treba osvežiti

Da nalaz divertikula znači bolest

Divertikuloza je nalaz, a ne bolest. Kod ljudi zrelijeg doba je uobičajena, a velika većina onih koji imaju kesice nikada neće doživeti njihovu upalu.

Da se divertikuli mogu ukloniti lekovima ili dijetom

Jednom nastale, kesice ostaju. Ishrana i način života utiču na to koliko će često praviti tegobe, ali ih ne uklanjaju. Uklanjanje bi značilo uklanjanje dela creva, što se radi samo kod jasnih razloga.

Da orasi, semenke i kokice izazivaju napade

Ova preporuka je decenijama prenošena, ali je velika ispitivanja nisu potvrdila. Te namirnice se više ne zabranjuju, a pošto su bogate vlaknima, kod dela ljudi verovatno i pomažu.

Da svaki napad traži antibiotik

Kod blažih, nekomplikovanih napada kod inače zdravih ljudi antibiotik nije obavezan, jer je osnovni problem zapaljenje, a ne infekcija u pravom smislu. Odluku ipak donosi lekar posle pregleda i analiza.

Da se posle dva napada mora operisati

Od tog pravila se odustalo. Odluka o planiranoj operaciji donosi se pojedinačno, prema tome koliko napadi utiču na svakodnevni život, koliko su bili teški i kakvo je opšte stanje.

Da kolonoskopija posle napada nije potrebna, jer se već zna šta je

Jeste potrebna, i to ne zbog divertikula. Promena u debelom crevu daje gotovo istu sliku na snimku i u tegobama, a kolonoskopija je jedini pregled koji tu razliku pouzdano pravi.

Kada se javiti

Zakažite pregled ako:

• Imate stalan bol u donjem levom delu trbuha koji traje duže od dan ili dva.
• Uz bol se javi povišena temperatura.
• Se pražnjenje promenilo i to traje duže od nekoliko nedelja.
• Ste imali napad, a niste uradili kolonoskopiju posle njega.
• Vam je nalaz pokazao divertikule, a niste dobili objašnjenje šta to znači i šta dalje.
• Imate ponavljane infekcije mokraćnih puteva koje ne prolaze, ili primetite vazduh pri mokrenju.

Krenite bez odlaganja ako bol postane jak i razliven po celom trbuhu, ako je trbuh tvrd i bolan na najmanji dodir, kod visoke temperature sa drhtavicom, upornog povraćanja, prestanka vetrova i stolice, ili kod obilnog krvarenja praćenog slabošću i bledilom.

Kako se ovim bavimo

Kod ovog stanja najviše koristi donosi to što se dijagnostika i lečenje mogu obaviti na jednom mestu, jer se odluka menja prema nalazu. U Hirurgiji dr Đoković dostupni su specijalistički pregled, laboratorijske analize, ultrazvuk, kolonoskopija i, kada je potrebno, laparoskopski pristup, pa se od prve procene do plana ne gubi vreme.

U akutnoj fazi cilj je da se utvrdi da li je napad nekomplikovan ili nije, jer se od toga menja sve dalje. Kada je blag, veliki broj pacijenata se leči kod kuće uz praćenje. Kada nije, lečenje se prilagođava nalazu, od bolničkog lečenja i ispuštanja nakupljenog sadržaja do zahvata.

Posle smirivanja napada zakazujemo kolonoskopiju, jer je to korak koji se najčešće preskoči, a upravo on razrešava jedinu stvarnu nedoumicu koja posle napada ostaje. Kada se pokaže da je potrebna operacija, planiramo je unapred, prema stranama operacije debelog creva i operacije opšte hirurgije, uz onkologiju kada nalaz to zahteva.

Termin dogovorite preko kontakt strane, cene su navedene u cenovniku, hirurški tim možete videti među našim lekarima, a spisak dostupnih pregleda na strani pregledi.

Pitanja koja pacijenti najčešće postavljaju

Šta je divertikulitis?

To je upala jedne ili više sitnih vrećica koje se stvaraju na zidu debelog creva. Nastaje kada se uzan vrat vrećice zapuši, pa se u njoj zadrži sadržaj i razviju bakterije. Treba ga razlikovati od divertikuloze, koja znači samo prisustvo tih vrećica, bez upale i bez tegoba.

Šta znači nalaz divertikula na debelom crevu?

Znači da postoje sitne vrećice na zidu creva, i to je kod ljudi zrelijeg doba uobičajen nalaz. Sam po sebi nije bolest i ne leči se. Velika većina ljudi koji ih imaju nikada neće doživeti njihovu upalu, pa nalaz nije razlog za uznemirenost, već za pažnju na ishranu i redovnu stolicu.

Koji su simptomi divertikulitisa?

Glavni je stalan bol u donjem levom delu trbuha, koji traje danima i ne popušta posle pražnjenja. Prate ga povišena temperatura, promena pražnjenja, mučnina, nadutost i osetljivost na dodir baš na mestu bola. Zbog te slike se u praksi opisuje kao slepo crevo sa leve strane.

Zašto bol dolazi sa leve strane?

Zato što se vrećice najčešće stvaraju u levom, silaznom delu debelog creva, gde je prostor najuži a pritisak najveći. Kod dela ljudi one se nalaze u desnom delu creva, pa bol dolazi zdesna i tada se stanje lako pomeša sa zapaljenjem slepog creva.

Da li divertikuli izazivaju krvarenje?

Mogu, ali na sasvim drugi način i gotovo nikada istovremeno sa upalom. Krvarenje nastaje kada pukne sitan krvni sud zategnut u zidu vrećice: javlja se naglo, bezbolno je i često obilno, a kod velike većine prestaje samo. Uzrok se ipak uvek utvrđuje, jer istu sliku daju i druge promene.

Zašto se kolonoskopija ne radi tokom napada?

Zato što se crevo pri tom pregledu blago napuni vazduhom, a upaljen zid je privremeno oslabljen, pa to napinjanje nosi rizik da se probije. U akutnoj fazi se zato koristi skener, koji istu informaciju daje spolja i bez rizika.

Zašto je kolonoskopija posle napada ipak potrebna?

Zato što promena u debelom crevu može dati gotovo istu sliku kao napad divertikulitisa, i u tegobama i na snimku. Kolonoskopija je jedini pregled koji tu razliku pouzdano pravi, jer se zid vidi iznutra i može se uzeti uzorak. Radi se posle smirivanja upale, obično za šest do osam nedelja.

Da li svaki napad zahteva antibiotik?

Ne. Kod blažih, nekomplikovanih napada kod inače zdravih ljudi antibiotik ne skraćuje trajanje tegoba niti smanjuje broj komplikacija, jer je osnovni problem zapaljenje, a ne infekcija u pravom smislu. Potreban je kod izraženijih napada, komplikacija, kod starijih i kod pratećih bolesti.

Treba li izbegavati orahe, semenke i kokice?

Ne treba. Ta preporuka se decenijama prenosila, ali je velika ispitivanja nisu potvrdila; kod dela učesnika koji su ih jeli češće napadi su čak bili ređi, verovatno zato što je reč o namirnicama bogatim vlaknima. Ako ste ih izbegavali, možete ih postepeno vratiti.

Kakva ishrana se preporučuje?

Zavisi od faze i to se često pomeša. Tokom napada se creva rasterećuju tečnom i lako svarljivom hranom bez vlakana. Van napada je cilj obrnut: više vlakana, dovoljno tečnosti i redovna meka stolica, jer se time smanjuje pritisak koji je vrećice i stvorio.

Napomena: Opis oblika i pristupa lečenju služi da vam pomogne da razumete svoj nalaz i razgovarate sa lekarom, a ne da sami procenite težinu napada. Odluku o tome da li je antibiotik potreban i da li se lečenje sprovodi kod kuće donosi lekar posle pregleda i analiza. Kod jakog razlivenog bola, tvrdog trbuha, visoke temperature ili obilnog krvarenja javite se bez odlaganja.

‍