Artroza kuka: lečenje, bolovi i simptomi

Jedna od najčešćih priča u ortopedskoj ordinaciji glasi ovako: pacijent mesecima leči koleno, snimao ga je, dobio injekciju, išao na terapiju, a koleno na snimku izgleda sasvim pristojno. Bol ne popušta. Onda neko pomeri kuk u krug i pacijent poskoči. Kuk je bio uzrok od početka; koleno je samo mesto na koje se bol prenosio.

Artroza kuka je trošenje hrskavice u najvećem zglobu tela, onom koji nosi celu težinu pri svakom koraku. Nastaje sporo, godinama, i to je jedan od razloga zbog kojih se dugo ne prepozna: telo se prilagođava postepeno, hod se skrati, korak se izmeni, a čovek to ne primeti dok mu neko ne kaže da hramlje.

U nastavku su četiri stvari koje o ovom stanju najviše vredi razumeti: gde se bol zaista oseća, kako izgleda jedan dan sa artrozom, zašto snimak i bol ne idu uvek zajedno, i, kad dođe do toga, kako se bira trenutak za veštački kuk, jer je to danas mnogo više pitanje kada nego da li.

Prepona, butina, koleno: tri mesta, jedan izvor

Kuk je duboko smešten zglob, obmotan debelim slojem mišića, pa se bol iz njega retko oseća tamo gde ljudi očekuju, sa strane, na onom koščatom ispupčenju koje se napipa u nivou džepa. Ta tačka boli kod drugih stanja, pre svega kod upale burze i tetiva, a artroza se javlja napred, u prepori.

Odatle se bol širi po prilično ustaljenom obrascu:

• Prepona je najverniji znak. Tup, dubok bol u pregibu između trbuha i butine, koji se pojačava pri okretanju noge i pri dužem hodu.
• Prednja strana butine, kao da mišić „vuče“, naročito posle sedenja.
• Koleno, i to najčešće njegova unutrašnja strana. Kuk i koleno dele isti nerv, pa mozak bol iz kuka pripiše kolenu. Kod dela pacijenata je to jedina tegoba mesecima.
• Zadnjica, ređe, i tada se lako pomeša sa išijasom.

Ako vas boli koleno, a nalaz na kolenu ne objašnjava jačinu tegoba, ili ako bol u kolenu ide uz ukočenost pri obuvanju, kuk zaslužuje pregled pre nego što se koleno leči dalje.

Šta se troši i zašto ne zarasta

Glava butne kosti i čašica karlice obložene su hrskavicom, glatkim slojem debljine nekoliko milimetara, koji dopušta da kost klizi po kosti gotovo bez trenja. Ta hrskavica ima dve osobine koje objašnjavaju ceo tok bolesti: nema krvne sudove i nema nerve.

Bez krvnih sudova, oštećenje se ne popravlja onako kako zarasta koža ili kost. Hrskavica se troši, a ne obnavlja. Bez nerava, samo trošenje se ne oseća: bol dolazi tek kada se sloj istanji dovoljno da opterećenje padne na kost ispod, koja nerve ima, i kada se zglobna čaura nadraži i zategne.

Ta dva podatka zajedno daju odgovor na pitanje koje pacijenti često postavljaju: zašto je bol počeo „odjednom“ ako se zglob troši godinama. Nije počeo odjednom. Trošenje je trajalo dugo i bilo je nemo, a bol se javio kada je prešlo prag koji se oseća.

Kako se sloj tanji, telo pokušava da raspodeli opterećenje na veću površinu, pa po ivicama zgloba stvara koštane izraštaje. Oni ne bole sami po sebi, ali sužavaju prostor i ograničavaju pokret, i to su oni „kljunovi“ i „osteofiti“ iz izveštaja.

Kako izgleda dan sa artrozom kuka

Simptomi se najbolje prepoznaju kada se prate kroz dan, jer imaju karakterističan ritam.

Ujutru: prvih nekoliko minuta

Kuk je ukočen pri ustajanju, a prvi koraci su kruti i bolni. Ta ukočenost se razradi za manje od pola sata, i to trajanje je važno: jutarnja ukočenost koja traje sat i duže upućuje na zapaljensko oboljenje zglobova, a ne na artrozu, i ispituje se drugačije.

Pre podne: hod je dobar

Kada se zglob zagreje, tegobe popuste i čovek se kreće gotovo normalno. Ovo je period koji vara, jer stvara utisak da stanje nije ozbiljno.

Sedenje pa ustajanje

Posle dužeg sedenja, u kolima ili za stolom, ustajanje je teško, a prvih nekoliko koraka opet krutih. Pacijenti to opisuju kao „treba mi da se pokrenem“. Taj obrazac, bol pri pokretu posle mirovanja, jedan je od najpouzdanijih znakova artroze uopšte.

Obuvanje, čarape, sečenje noktiju

Ovo je tegoba koju ljudi retko povežu sa zglobom, a spada u najranije. Da bi se obula čarapa, kuk se mora savinuti i okrenuti prema spolja, a upravo se ti pokreti gube prvi. Zato pacijenti počnu da obuvaju čarape sa strane, oslonjeni na nešto, ili zamole nekoga da im iseče nokte na nogama.

Popodne: posle dužeg hoda

Bol se vraća srazmerno pređenoj razdaljini. U ranoj fazi tek posle dužih šetnji, kasnije posle nekoliko stotina metara. Hramanje se pojavljuje i pojačava kako dan odmiče, a ljudi ga često nisu ni svesni dok im to ne kaže neko sa strane.

Noć

U početku noć je mirna. Kasnije se bol javlja pri okretanju u krevetu, pa i u mirovanju, a spavanje na bolnoj strani postaje nemoguće. Noćni bol koji budi je prekretnica o kojoj će biti reči na kraju, jer je jedan od najjasnijih znakova da je vreme za razgovor o operaciji.

Pokret koji se gubi pre nego što zaboli

Postoji pokret koji ortoped proverava prvi, i koji kod artroze kuka strada pre bola: okretanje noge ka unutra, kada je kuk savijen. Ako legnete na leđa, savijete koleno i kuk pod pravim uglom i pustite da vam stopalo padne ka spolja, kod zdravog kuka stopalo ode daleko. Kod artroze ostane blizu sredine, a pokušaj da se gurne dalje izazove bol u prepori.

Zatim se gubi savijanje kuka ka grudima, pa okretanje ka spolja, a odmicanje noge u stranu ostaje najduže. Zbog tog redosleda pacijent može godinama imati ograničen pokret a da ga ne primeti, jer se hod, koji uglavnom koristi savijanje i ispravljanje, dugo ne menja.

Tek kada se ograničenje prenese i na te pokrete, korak se skrati, telo se pri hodu naginje ka bolnoj strani da rastereti zglob, i tada okolina primeti hramanje.

Odakle dolazi

Kod dela pacijenata uzrok se ne može imenovati: hrskavica se istrošila sa godinama, a sklonost je nasledna. To je najčešći oblik i najviše ga ima posle šezdesete. Ali kod znatnog dela ljudi, naročito onih kod kojih se bol javi pre pedesete, zglob je bio predodređen za trošenje mnogo ranije.

• Plitka čašica iz detinjstva. Kada čašica ne pokriva glavu butne kosti dovoljno, opterećenje pada na manju površinu. To je ostatak razvojnog poremećaja kuka kod beba, ponekad blag i nikada prepoznat, a najčešći je razlog za artrozu kod žena u četrdesetim.
• Oblik glave i vrata butne kosti koji se sudara sa čašicom pri dubokom savijanju. Godine takvog sudaranja oštete ivicu hrskavice, i to je čest uzrok kod aktivnih muškaraca u tridesetim i četrdesetim.
• Bolesti kuka u detinjstvu, kod kojih glava butne kosti privremeno izgubi krv ili sklizne, pa zaraste u izmenjenom obliku.
• Odumiranje glave butne kosti kod odraslih, posle dugotrajne terapije kortikosteroidima, kod većeg unosa alkohola ili posle preloma, kada kost izgubi dotok krvi i uruši se.
• Prelom ili iščašenje kuka, posle kojih zglob zaraste, ali se troši brže.

Na to se nadovezuju činioci koji trošenje ubrzavaju kod svih: prekomerna težina, jer pri hodu na kuk pada nekoliko puta veća sila od telesne, zatim godine teškog fizičkog rada i sportova sa velikim opterećenjem, i nejednaka dužina nogu.

Snimak i bol ne idu uvek zajedno

Rendgenski snimak karlice sa kukovima je osnovni pregled i on artrozu pouzdano potvrđuje: pokazuje sužen prostor između kostiju, zadebljanu kost ispod hrskavice, koštane izraštaje i sitne šupljine u kosti. Lekar to prevede u stepen, od blage do uznapredovale.

Ono što snimak ne može jeste da kaže koliko vas boli. Poklapanje između stepena na snimku i tegoba je iznenađujuće slabo: postoje ljudi sa gotovo istrošenim zglobom koji hodaju i rade, i ljudi sa umerenim nalazom koji ne spavaju od bola.

Iz toga slede dve posledice koje su za pacijenta praktične. Prva: ne treba se plašiti opisa na snimku ako se dobro krećete. Druga, i važnija: odluka o lečenju, pa ni o operaciji, ne donosi se po snimku, nego po tome koliko bol i ukočenost ograničavaju vaš život. Snimak služi da potvrdi uzrok i da isključi druge, ne da odredi šta će se raditi.

Magnetna rezonanca se kod jasnog nalaza ne radi. Njeno mesto je kod mlađih pacijenata sa bolom u prepori a urednim rendgenom, gde se traže rana oštećenja hrskavice i usne čašice, kao i kod sumnje na odumiranje glave butne kosti, koje se na rendgenu vidi tek kasno. Procena kreće od ortopedskog pregleda.

Lečenje: šta stvarno pomera stvari

Hrskavica se ne vraća, pa se artroza ne izleči. Ali između prvih tegoba i veštačkog kuka obično stoji više godina, i kako će te godine izgledati zavisi najviše od jedne stvari koja se najčešće preskoči.

Vežbe i mišići: mera sa najjačim dokazima

Ako se sve što je ikada ispitivano kod artroze kuka poređa po dokazanom učinku, na vrhu nisu lekovi ni injekcije nego redovno vežbanje pod nadzorom. Jaki mišići oko kuka, pre svega oni sa strane karlice koji drže karlicu ravnom pri koraku, preuzimaju deo sile koja bi inače pala na zglob.

Rezultat nije trenutan, nego se vidi posle šest do dvanaest nedelja, i traje samo dok se vežba. Voda je odličan početak, jer u njoj zglob nosi delić težine, a bicikl je bolji od hodanja jer pokreće kuk bez udara. Ono što šteti su nagli pokreti, skokovi i sportovi sa okretima.

Težina i štap: dve najjeftinije mere

Svaki kilogram manje je tri do četiri kilograma manje na kuku pri svakom koraku, pa se i umeren gubitak težine oseti. Štap je druga mera koju ljudi odbijaju iz sujete, a čini više nego što misle, uz jedan uslov: nosi se u suprotnoj ruci od bolnog kuka. Tada preuzima deo sile u trenutku kada bolna noga nosi težinu, i rasterećuje zglob za trećinu.

Lekovi i injekcije: šta rade, a šta se samo prodaje

• Lekovi protiv bolova iz grupe protivupalnih pomažu, ali kratkotrajno i uz oprez kod želuca, bubrega i pritiska. Koriste se za loše dane i pred aktivnost, a ne mesecima svakodnevno.
• Injekcija kortikosteroida u zglob daje olakšanje kod većine, ali ga daje na nekoliko nedelja do nekoliko meseci. Ima smisla za premošćavanje lošeg perioda ili za pripremu za vežbanje. Ponavljanje se ograničava, jer česte injekcije mogu ubrzati trošenje.
• Injekcije hijaluronske kiseline kod kuka imaju znatno slabije dokaze nego kod kolena, pa ih smernice ne preporučuju kao standard. Kod dela pacijenata pomažu, kod dela ne, i to se ne može predvideti.
• Preparati iz sopstvene krvi i drugi regenerativni postupci za sada nemaju dokaze da usporavaju artrozu kuka, i o njima vredi razgovarati otvoreno pre nego što se plate.
• Dodaci ishrani za hrskavicu nisu štetni, ali ni dokazi o njihovoj koristi nisu ubedljivi. Ako ih uzimate i osećate razliku, nema razloga da prestanete; ako ne osećate, nema razloga da nastavite.

Veštački kuk: pitanje trenutka, a ne pitanje da li

Ugradnja veštačkog kuka spada, uz operaciju katarakte, među zahvate sa najvišim stepenom zadovoljstva pacijenata u celoj medicini. Devet od deset operisanih izveštava o dramatičnom smanjenju bola, a savremeni implantati kod većine traju dvadeset i više godina.

Upravo zbog toga se pitanje danas postavlja drugačije nego pre. Ne „da li ću morati“, nego „kada je pravi trenutak“. I za taj trenutak postoje dva loša izbora.

Prerano

Svaki implantat ima svoj vek. Ugradnja kod nekoga ko sa vežbama i prilagođavanjem još godinama može da funkcioniše troši taj vek pre vremena, pa se u starosti dolazi do ponovne, teže operacije zamene istrošenih delova. Zato se ne operiše po snimku, nego po tome koliko vam život izmiče.

Prekasno

Godine hramanja imaju svoju cenu. Mišići oko kuka atrofiraju, zglob se ukoči u nepovoljnom položaju, kičma se prilagodi iskrivljenom hodu, a suprotni kuk i kolena preuzmu teret. Sve to se posle operacije sporije i nepotpunije vraća. Pacijent koji je čekao do trenutka kada više ne može da hoda oporavlja se teže od onog koji je došao dok je još hodao sa štapom.

Šta se danas ugrađuje i kako

Proteza se sastoji od čašice, glave i stabla u butnoj kosti. Kod dobre koštane mase ugrađuje se bez cementa, tako da kost uraste u hrapavu površinu implantata; kod slabije kosti, tipično kod osteoporoze, koristi se koštani cement. Površine koje se dodiruju prave se od keramike i posebnih plastika koje se troše sporo.

Pristupi se razlikuju po tome kroz koje mišiće se ide. Prednji pristup mišiće razmiče umesto da ih seče, pa je oporavak brži i ograničenja posle operacije blaža; bočni i zadnji pristup ostaju standard za složenije slučajeve. Izbor zavisi od anatomije, od ranijih operacija i od hirurga. Strogo starosno ograničenje ne postoji: operišu se i ljudi u devetoj deceniji, ako opšte stanje dozvoljava, kao i vrlo mladi kada je zglob uništen.

Šta obuhvata zahvat, koje se proteze koriste i kako je organizovan oporavak u našoj bolnici opisano je na strani operacija kuka. Kod pacijenata sa istovremenim oštećenjem kolena redosled se planira zajedno, prema strani operacija kolena.

Tri stvari koje pacijenti ne očekuju posle proteze

Osećaj da je noga duža

Hirurg noge izjednačava, ali u prvim nedeljama gotovo svi pacijenti osećaju da im je operisana noga duža. Razlog je najčešće u tome što je kuk godinama stajao skraćen i savijen, pa se telo naviklo na taj položaj. Kada se zglob vrati na pravu dužinu, mozgu treba vremena da to prihvati. Kod velike većine osećaj nestane za nekoliko meseci; stvarna razlika, ako postoji, meri se milimetrima i rešava uloškom.

Bol nestane brzo, snaga se vraća sporo

Bol iz zgloba prestaje praktično odmah, jer istrošene površine više ne postoje. Ali mišići koji su godinama radili manje ne vraćaju se sami. Hramanje koje ostane posle operacije retko potiče od proteze, a gotovo uvek od mišića sa strane karlice koji su oslabili pre nje. Tu razliku pravi fizikalna terapija tokom nekoliko meseci, a ne sama operacija.

Ograničenja koja zavise od pristupa

Pravila posle operacije, koliko se sme savijati, da li se smeju ukrštati noge, kako se seda i leže, nisu ista za sve. Zavise od toga kroz koje mišiće se prišlo zglobu. Posle prednjeg pristupa ograničenja su blaža, posle zadnjeg stroža u prvim nedeljama. Zato se uputstva dobijaju od sopstvenog hirurga, a ne od poznanika koji je operisan drugom tehnikom.

Znak da je vreme za razgovor o operaciji

Nema jednog broja ni jednog nalaza koji to odlučuje, ali u praksi postoji trenutak koji se prepoznaje: kada bol prestane da bude nešto što ograničava aktivnosti i postane nešto što uzima san.

Do tada se sve može prilagoditi: hoda se manje, štap se uzme, stepenice se izbegnu. Kada bol budi noću, kada se ne može ležati na jednoj strani, kada se ujutru ustaje umorno jer se nije spavalo, prilagođavanja nestaju, a uz to nestaju i strpljenje, raspoloženje i snaga za vežbanje. Kod većine ljudi to je i trenutak kada blaže mere prestaju da deluju.

Ako ste tu, ili ako ste blizu, razgovor o zahvatu nije preuranjen. Ako ste daleko od toga, a snimak izgleda loše, nema razloga za žurbu. Pregled kod ortopeda odgovara na oba pitanja, i to je jedini pravi način da se sazna gde ste.

Ortopedski tim u Hirurgiji dr Đoković radi i konzervativno lečenje, uključujući vođene vežbe i injekcije u zglob, i ugradnju veštačkog kuka sa kompletnom pripremom i oporavkom uračunatim u zahvat. Pregled se zakazuje preko kontakt strane, a ortopede možete videti među lekarima; cene zahvata su u cenovniku, a pregled ostalih ortopedskih zahvata na strani ortopedske operacije.

Ono što se pita u ordinaciji

Boli me koleno, a kažu da je kuk. Kako je to moguće?

Kuk i koleno dele isti nerv, pa mozak bol iz dubokog zgloba kuka pripiše kolenu, koje je bliže površini. Kod dela pacijenata je bol u kolenu mesecima jedina tegoba. Trag koji na to upućuje je ukočenost pri obuvanju čarapa i bol u prepori pri okretanju noge.

Koji su prvi simptomi artroze kuka?

Ukočenost ujutru koja se razradi za manje od pola sata, krutost prvih koraka posle sedenja, dubok bol u prepori posle dužeg hoda i teškoće pri obuvanju čarapa i sečenju noktiju na nogama, jer se pokreti savijanja i okretanja kuka gube prvi. Hramanje se javlja kasnije i ljudi ga često ne primete sami.

Zašto me boli u prepori, a ne sa strane kuka?

Zato što je zglob kuka smešten duboko, ispod prepone, a ne sa strane gde se napipa koštano ispupčenje. Bol na tom bočnom mestu najčešće potiče od upale burze ili tetiva, a ne od artroze. Artroza se oseća napred, u pregibu između trbuha i butine.

Kako se leče bolovi kod artroze kuka?

Meru sa najjačim dokazima čine redovne vežbe pod nadzorom, jer jaki mišići oko kuka preuzimaju deo opterećenja. Uz to idu smanjenje težine i štap u suprotnoj ruci od bolnog kuka. Lekovi protiv bolova se koriste za loše dane, a injekcija kortikosteroida za premošćavanje težeg perioda, u ograničenom broju.

Da li injekcije hijaluronske kiseline pomažu kod kuka?

Kod kuka imaju znatno slabije dokaze nego kod kolena, pa ih smernice ne preporučuju kao standard. Kod dela pacijenata daju olakšanje, kod dela ne, i to se ne može unapred predvideti. O tome, kao i o regenerativnim postupcima, vredi otvoreno razgovarati pre nego što se plate.

Loš mi je snimak, a mogu da hodam. Moram li na operaciju?

Ne. Poklapanje između stepena na snimku i tegoba je slabo, pa se odluka o operaciji ne donosi po snimku nego po tome koliko bol i ukočenost ograničavaju život. Snimak potvrđuje uzrok i isključuje druge; šta će se raditi, određuju bol, san i funkcija.

Kada je pravi trenutak za veštački kuk?

Kada bol prestane da ograničava aktivnosti i počne da uzima san, kada se ne može ležati na jednoj strani i kada blaže mere više ne deluju. Prerana ugradnja troši vek implantata, a prekasna dovodi do atrofije mišića i ukočenosti koje se posle operacije sporije vraćaju.

Koliko traje veštački kuk i ima li starosne granice?

Savremeni implantati kod većine pacijenata traju dvadeset i više godina, u zavisnosti od aktivnosti i telesne težine. Strogo starosno ograničenje ne postoji: operišu se i ljudi u devetoj deceniji ako opšte stanje dozvoljava, a i vrlo mladi kada je zglob uništen.

Šta se dešava posle operacije?

Ustaje se već prvog dana uz hodalicu ili štake, uz fizioterapeuta. Bol iz zgloba prestaje praktično odmah, a snaga mišića se vraća tokom nekoliko meseci vežbanja. U prvim nedeljama većina oseća da im je operisana noga duža, što je najčešće prilagođavanje na ispravljen položaj i prolazi. Ograničenja pokreta zavise od hirurškog pristupa.

Šta mogu sam da uradim da usporim trošenje?

Održavati jake mišiće oko kuka redovnim vežbanjem, po mogućstvu u vodi ili na biciklu, smanjiti telesnu težinu, izbegavati skokove i sportove sa naglim okretima, i ne odbijati štap kada je potreban, već ga nositi u suprotnoj ruci. Ove mere ne vraćaju hrskavicu, ali kod većine ljudi odlažu potrebu za operacijom za godine.

Napomena: Rokovi, procenti i obrasci tegoba navedeni u tekstu su prosečne vrednosti iz literature i ne mogu zameniti procenu vašeg slučaja. Nalaz rendgena ne tumačite sami niti po njemu zaključujte o potrebi za operacijom, jer se ona ne određuje po snimku. Lekove protiv bolova ne uzimajte svakodnevno mesecima bez saveta lekara, a o injekcijama i regenerativnim postupcima razgovarajte otvoreno pre nego što ih platite.

‍