Dupuytrenova kontraktura: kada čvorić u dlanu postane savijen prst

Dupuytrenova kontraktura je stanje u kojem se vezivni sloj ispod kože dlana postepeno zadeblja i skrati, pa povuče prste ka dlanu. Prsti se vremenom više ne mogu ispraviti, iako se savijaju sasvim normalno.

Postoji jednostavan način da proverite gde ste. Stavite dlan na sto i pokušajte da ga celog spustite na ravnu površinu. Ako dlan i svi prsti nalegnu, stanje je još u ranoj fazi. Ako ostane prostor ispod nekog prsta, to je granica koju hirurzi koriste kao znak da je vreme za razgovor o lečenju.

Uz to ide i jedna rečenica koju je pošteno reći odmah: ne postoji krema, lek ni vežba koja ovo stanje vraća unazad. Ono što postoji jesu postupci koji prst ispravljaju, i oni rade dobro, ali se biraju u pravom trenutku. Tekst objašnjava kada je taj trenutak.

Nisu tetive, nego sloj ispod kože

Ovo je najčešća zabuna i vredi je razrešiti odmah, jer objašnjava zašto pojedini pristupi nemaju smisla. U dlanu, između kože i tetiva, nalazi se čvrsta vezivna ploča koja se zove palmarna aponeuroza. Njena uloga je da drži kožu dlana pripijenu uz dublja tkiva, da se pri hvatanju predmeta ne pomera i ne kliza.

Kod ovog stanja ćelije u toj ploči počnu da se umnožavaju i stvaraju gusto vezivno tkivo koje ima sposobnost da se steže, slično ožiljku koji se s vremenom skuplja. Tetive ispod nje su potpuno zdrave i neoštećene.

Zato prst i može normalno da se savije, ali ne i da se ispravi: mišići koji ga savijaju rade preko zdravih tetiva, a ispravljanju se suprotstavlja zategnuta vrpca u dlanu, kao prekratak kanap. Iz istog razloga vežbe istezanja ovde ne pomažu na način na koji bi pomogle kod ukočenog zgloba.

Kako napreduje: tri koraka

Tok je spor i najčešće traje godinama, a ide predvidivim redom.

Prvi: čvorić u dlanu

Prvi znak je tvrd čvorić u dlanu, najčešće u ravni domalog ili malog prsta, blizu bore dlana. Veličine je zrna graška, srastao je sa kožom i ne pomera se kada prstom pokušate da ga gurnete u stranu.

U ovoj fazi može biti blago osetljiv na pritisak, što kod dela ljudi i bude povod za pregled. Ta osetljivost vremenom prolazi, iako čvorić ostaje. Prst se još uvek potpuno ispravlja.

Drugi: vrpca

Iz čvorića se postepeno formira zategnuta vrpca koja se pruža od dlana ka prstu, kao kanap ispod kože. Najlakše se vidi i napipa kada pokušate da ispravite prst, jer tada iskoči pod kožom.

Uz nju se često javljaju i promene same kože: udubljenja, nabori i tvrde jastučiće preko zglobova prstiju. Prst je i dalje ispravan ili tek blago savijen.

Treći: savijen prst

Vrpca se skraćuje i prst se povlači ka dlanu. U početku se to primeti samo kao mali zaostatak pri ispravljanju, a vremenom prst ostaje savijen i u mirovanju.

Tegobe koje pacijenti tada opisuju su vrlo praktične: prst zapinje pri stavljanju ruke u džep, smeta pri navlačenju rukavica, otežava pranje lica i rukovanje, a kod izraženijih slučajeva se ivicom nokta zabada u dlan.

Važno je znati da je ovaj tok neujednačen. Kod dela ljudi stanje godinama ostane na čvoriću i nikada ne pređe dalje, dok kod drugih napreduje brzo. Zbog toga se rani nalaz ne leči odmah, nego prati.

Test dlanom na stolu

Ovo je provera koju možete uraditi sami, za nekoliko sekundi, i koju hirurzi koriste kao praktičnu granicu između faze praćenja i faze u kojoj se razmatra zahvat.

Kako se radi

• Stavite šaku na ravan sto, dlanom nadole.
• Pokušajte da ceo dlan i sve prste spustite na površinu, bez pritiskanja drugom rukom.
• Pogledajte sa strane da li ispod nekog prsta ostaje prostor.

Ako sve nalegne, stanje je u fazi u kojoj se najčešće samo prati. Ako ispod nekog prsta ostaje prostor, to znači da je kontraktura dostigla stepen koji ograničava funkciju, i tada se planira pregled.

Zašto baš taj trenutak

Vreme zahvata bira se između dve krajnosti, i obe nose gubitak.

• Prerano: kod čvorića bez savijenog prsta zahvat ne donosi korist, a kod dela ljudi rad na tkivu koje se još širi može podstaći novi rast. Pošto se stanje kroz život može više puta vraćati, svaki nepotreban zahvat troši jednu priliku.
• Prekasno: kada prst dugo stoji savijen, sam zglob se ukoči, a kože nedostaje. Tada ni tehnički uspešan zahvat ne mora da vrati potpuno ispravljanje, jer se promenila anatomija zgloba, a ne samo vrpca.

Uglovi koji se pominju u nalazu

Lekar kontrakturu meri u stepenima, po zglobovima, pa nalaz može delovati zbunjujuće. Praktično se koriste ovakvi orijentiri:

• Zglob u korenu prsta, tamo gde prst izlazi iz dlana: savijenost od oko trideset stepeni i više uzima se kao prag za razgovor o zahvatu. Ovaj zglob dobro podnosi i dugotrajnu kontrakturu i najčešće se lepo ispravi.
• Srednji zglob prsta: ovaj je osetljiviji i teže se vraća. Zato se zahvat planira pre nego što savijenost pređe otprilike četrdeset stepeni, jer se posle toga smanjuje šansa za potpuno ispravljanje.

Praktično prevedeno: idealan prozor je period između trenutka kada dlan više ne možete spustiti na sto i trenutka kada vam prst počne stvarno smetati u svakodnevnim radnjama.

Ko dobija ovo stanje

Za razliku od većine tegoba šake, ovde je nasleđe presudno, a ostali činioci samo pojačavaju sklonost.

• Porodična sklonost: najjača veza. Veliki deo pacijenata ima nekoga u porodici sa istim stanjem, često opisanim kao „zgrčeni prsti“ kod dede ili oca.
• Poreklo: stanje je znatno češće kod ljudi severnoevropskog porekla, zbog čega se u literaturi ponekad naziva i vikinškom bolešću.
• Pol i uzrast: višestruko češće kod muškaraca i najčešće počinje posle pedesete. Kod žena se javlja kasnije i po pravilu blaže.
• Šećerna bolest: jasno povezana, mada je kod dijabetičara tok obično blaži i češće zahvata srednje prste umesto domalog i malog.
• Pušenje i veći unos alkohola, koji utiču na prokrvljenost i vezivno tkivo.
• Epilepsija i dugotrajna terapija za nju, veza koja se odavno opisuje.

Kada se očekuje brži tok

Postoji skup obeležja koji zajedno ukazuju na agresivniji oblik, i lekar ga uzima u obzir pri planiranju:

• Početak pre pedesete godine.
• Zahvaćene obe šake.
• Više prstiju na istoj šaci.
• Jasna porodična istorija.
• Prisustvo istih promena na stopalima ili tvrdih jastučića preko zglobova prstiju.

Kod takvih pacijenata se češće bira pristup sa nižom stopom povratka, čak i kada traži duži oporavak.

Šta nije uzrok

Vredi razrešiti i jednu čestu pretpostavku. Ovo stanje nije posledica rada rukama u smislu u kojem ljudi to obično misle. Nastaje zbog sklonosti vezivnog tkiva, pa se javlja i kod ljudi koji šaku ne opterećuju posebno. Nije zarazno, ne nastaje od povrede i ne može se sprečiti mastima, gimnastikom ni izbegavanjem fizičkog rada.

Šta se sa ovim često pomeša

Nekoliko stanja šake daje sličan utisak, a rešava se drugačije:

• Škljocavi prst: prst zapinje pa naglo preskoči, uz čujno škljocanje. Kod Dupuytrenove kontrakture nema preskoka, nego postepenog savijanja bez zvuka. Čvorić kod škljocavog prsta se pomera zajedno sa prstom, dok Dupuytrenov čvorić stoji na mestu i srastao je sa kožom. O tome više na strani operacija tetive prsta na ruci.
• Ganglion na tetivnoj ovojnici: sitna kvržica u osnovi prsta koja boli pri stiskanju predmeta, ali ne stvara vrpcu i ne savija prst. Opisana je u tekstu higrom.
• Ožiljak posle povrede ili opekotine, koji takođe povlači prst, ali postoji jasan događaj koji mu je prethodio.
• Artroza zglobova prsta: zglobovi su zadebljali i ukočeni u svim pravcima, dok kod ovog stanja prst savija bez problema, a samo se ispravljanje ograničava.
• Povreda tetive: nastaje naglo i prst se odjednom ne može pokrenuti, dok se ovde promena razvija godinama.

Uz to, kod dela pacijenata se javljaju dva stanja istovremeno, jer imaju istu sklonost vezivnog tkiva. Kombinacija sa sindromom karpalnog tunela nije retka; o njemu pišemo u tekstu sindrom karpalnog tunela, a o zahvatu na strani karpalni tunel operacija.

Iste promene na drugim mestima

Kod dela pacijenata isti proces zahvata i druga mesta u telu, i to su znaci koje lekar traži jer govore o sklonosti tkiva:

• Tabani: tvrdi čvorići u svodu stopala, koji bole pri hodu ali gotovo nikada ne savijaju prste na nozi kao što to rade na šaci.
• Zglobovi prstiju: tvrdi jastučići preko srednjih zglobova, bezbolni i uglavnom estetska smetnja.
• Kod muškaraca i zakrivljenost polnog organa, koja nastaje istim mehanizmom u vezivnom tkivu.

Prisustvo ovih promena ne menja lečenje same šake, ali ukazuje na oblik koji se češće vraća, pa se to uzima u obzir pri izboru metode.

Kako se postavlja dijagnoza

Jednostavnije nego što se očekuje: dijagnoza se postavlja pregledom, bez ijednog snimka. Nalaz je toliko karakterističan da dodatna ispitivanja najčešće ništa ne dodaju.

Lekar na pregledu:

• Opipa čvoriće i vrpce u dlanu i utvrdi koliko se pružaju ka prstu.
• Izmeri koliko je svaki zglob savijen, i to zasebno za zglob u korenu prsta i za srednji zglob.
• Proveri da li se dlan može spustiti na ravnu podlogu.
• Proveri da li se prst savija normalno, čime se potvrđuje da su tetive zdrave.
• Pregleda i drugu šaku i, po potrebi, stopala.

Snimanje se radi izuzetno, kod dugogodišnjih i zapuštenih promena, kada treba proceniti stanje samog zgloba pre planiranja zahvata. Procena kreće od ortopedskog pregleda.

Lečenje: šta stvarno pomaže

Počnimo od onoga što ne pomaže, jer se na to troši najviše vremena. Masti, kreme, obloge, vitamini i vežbe istezanja ne rastvaraju vrpcu i ne vraćaju prst u ispravan položaj. Reč je o gustom vezivnom tkivu koje se ne može razgraditi spolja.

Ono što stvarno menja stanje jesu tri postupka, a svi imaju isti cilj: prekinuti ili ukloniti vrpcu koja prst povlači.

Oslobađanje iglom

Kroz kožu se, u lokalnoj anesteziji, vrhom igle preseca zategnuta vrpca na nekoliko nivoa, dok prst ne popusti. Nema reza, nema šavova, a prst se najčešće ispravi odmah, na samoj intervenciji.

• Prednosti: traje petnaestak do tridesetak minuta, radi se ambulantno, oporavak je vrlo brz i šaka se koristi gotovo odmah.
• Ograničenje: pošto se vrpca prekida a ne uklanja, povratak je znatno češći nego posle otvorenog zahvata, i u literaturi se navodi u rasponu koji kroz nekoliko godina ide i preko polovine pacijenata.
• Najpogodniji je za jasno opipljivu vrpcu u dlanu, kod starijih pacijenata i kod onih kojima je brz oporavak prioritet.

Otvoreni zahvat

Kroz rez u dlanu, najčešće cik-cak oblika radi boljeg zarastanja, uklanja se izmenjeno vezivno tkivo duž cele vrpce, uz pažljivo čuvanje nerava i krvnih sudova prsta koji prolaze tik uz nju.

• Prednosti: najpouzdanije ispravljanje i najniža stopa povratka od svih metoda, jer se tkivo uklanja, a ne samo prekida. Zadovoljstvo rezultatom u literaturi se navodi kod otprilike sedamdeset do osamdeset odsto pacijenata u prvoj godini.
• Ograničenje: duži oporavak, potreba za fizikalnom terapijom i ožiljak u dlanu.
• Najpogodniji je kod izraženijih kontraktura, kada je zahvaćen srednji zglob prsta, kod mlađih pacijenata i kod agresivnijeg oblika bolesti.

Uklanjanje sa presađivanjem kože

Kod ponovljenih slučajeva i kod agresivnog oblika uklanja se i koža iznad zahvaćenog tkiva, a defekt se pokriva kožnim presatkom. Oporavak je najduži, ali je verovatnoća da se promena vrati na tom mestu najmanja, jer se uklanja i podloga iz koje bolest raste.

Zahvati na šaci izvode se u okviru ortopedskih operacija, a kada je potrebno pokrivanje kože i uz plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju

Oporavak i zašto je terapija šake obavezna

Ovo je deo koji odlučuje o krajnjem rezultatu koliko i sam zahvat. Posle ispravljanja prsta koža i tkivo koji su godinama bili skupljeni moraju da se prilagode novoj dužini, a ako se to ne uradi, prst se polako vraća u savijen položaj.

Posle oslobađanja iglom

• Kući odmah, bez zavoja preko cele šake.
• Lakše radnje istog ili narednog dana.
• Blage modrice i osetljivost u dlanu nekoliko dana.
• Udlaga noću i vežbe istezanja tokom nekoliko nedelja.
• Povratak punoj snazi stiska kroz dve do četiri nedelje.

Posle otvorenog zahvata

• Zavoj prvih dana, uz podignutu ruku radi smanjenja otoka.
• Konci se skidaju posle deset do četrnaest dana.
• Vežbe počinju rano, po pravilu već u prvoj nedelji, po planu terapeuta.
• Udlaga, najčešće noću, tokom nekoliko meseci.
• Otok, ukočenost i osetljivost ožiljka traju nedeljama i postepeno se povlače.
• Povratak lakšem poslu kroz dve do četiri nedelje, a fizički zahtevnom kasnije.

Kod prsta koji je dugo stajao savijen puno ispravljanje ne mora doći odmah, nego se osvaja postepeno kroz vežbe. To nije znak da zahvat nije uspeo, nego posledica godina provedenih u tom položaju.

Zašto se stanje vraća

Ovo treba znati pre zahvata, da očekivanja budu realna. Zahvatom se uklanja ili prekida vrpca, ali ne i sklonost koja ju je stvorila. Reč je o bolesti vezivnog tkiva, a ne o jednokratnom problemu.

Povratak je verovatniji:

• Kod početka pre pedesete godine.
• Kada su zahvaćene obe šake i više prstiju.
• Kod jasne porodične istorije.
• Kada postoje iste promene na stopalima.
• Posle postupaka koji vrpcu prekidaju umesto da je uklanjaju.

Zbog toga se kod agresivnijeg oblika kod mlađih pacijenata češće bira pristup sa nižom stopom povratka, iako traži duži oporavak. Ponovna pojava nije greška u lečenju, nego osobina samog stanja, i takođe se leči.

Uverenja koja odlažu rešenje

Da su u pitanju skraćene tetive

Tetive su zdrave i neoštećene, i upravo zato se prst normalno savija. Problem je u vezivnoj ploči između kože i tetiva, koja se zadeblja i skrati.

Da će vežbe istezanja ispraviti prst

Neće, jer se gusto vezivno tkivo ne isteže kao ukočen zglob. Vežbe imaju važno mesto posle zahvata, da se postignuto ispravljanje zadrži, ali same po sebi ne vraćaju prst.

Da treba operisati čim se pojavi čvorić

Ne treba. Kod dela ljudi stanje godinama ostane na čvoriću i nikada ne pređe dalje, a rad na tkivu koje se još širi može podstaći novi rast. Zato se rani nalaz prati.

Da je nastalo od teškog rada rukama

Osnovni uzrok je sklonost vezivnog tkiva, najčešće nasledna. Stanje se javlja i kod ljudi koji šaku ne opterećuju posebno, pa promena posla ne menja tok.

Da posle operacije bolest više ne postoji

Zahvatom se uklanja vrpca, ali ne i sklonost koja ju je stvorila, pa se promena kod dela pacijenata vremenom vrati, na istom ili drugom prstu. To se ponovo leči i nije znak neuspeha.

Da čekanje ništa ne menja jer je tok spor

Menja, i to na jednom mestu. Kada srednji zglob prsta dugo stoji savijen, on se sam ukoči, pa ni uspešno uklonjena vrpca ne mora vratiti potpuno ispravljanje. Zbog toga se za taj zglob i postavlja niži prag za zahvat.

Kada je vreme da se javite

Pregled je opravdan ako:

• Ne možete da spustite ceo dlan na ravan sto.
• Prst zapinje pri stavljanju ruke u džep ili pri navlačenju rukavice.
• U dlanu napipate tvrdu vrpcu koja se pruža ka prstu.
• Prst se u poslednjih nekoliko meseci vidno više savio.
• Zahvaćene su obe šake ili više prstiju.
• Postoje slične promene na stopalima.
• Ste stanje već lečili, a promena se vratila.

Nije potrebno hitno javljanje, jer je tok spor i ovo nije stanje koje se pogoršava preko noći. Ono što jeste važno je da se pregled ne odlaže godinama, jer se prozor za najbolji rezultat postepeno zatvara. Ako prst počne da se ivicom nokta zabada u dlan ili se koža u pregibu upali, javite se ranije.

Kako planiramo lečenje

Kod ovog stanja najviše vredi to što se odluka donosi prema funkciji, a ne prema izgledu šake. Zato pregled počinje razgovorom o tome šta vam konkretno smeta u svakodnevnim radnjama, a nastavlja se merenjem savijenosti po zglobovima i proverom da li dlan naleže na ravnu podlogu.

Na osnovu toga biramo između bržeg pristupa sa kraćim oporavkom i pouzdanijeg pristupa sa nižom stopom povratka. Ta razmena se objašnjava unapred, jer za nju ne postoji jedan tačan odgovor: zavisi od vaših godina, od toga koliko je bolest agresivna i od toga koliko brzo morate da se vratite poslu.

Zahvati na šaci izvode se ambulantno ili kao jednodnevna intervencija, u regionalnoj ili lokalnoj anesteziji, a plan fizikalne terapije dobijate uz otpust, jer on odlučuje o krajnjem rezultatu koliko i sam zahvat. Više o hirurgiji šake na strani operacija tetive prsta na ruci, u okviru ortopedskih operacija.

Termin dogovorite preko kontakt strane, procena kreće od ortopedskog pregleda, cene su navedene u cenovniku, a tim možete videti među našim lekarima.

Pitanja o Dupuytrenovoj kontrakturi

Šta je Dupuytrenova kontraktura?

Stanje u kojem se vezivni sloj ispod kože dlana postepeno zadeblja i skrati, pa povuče prste ka dlanu. Tetive su pri tom potpuno zdrave, zbog čega se prst normalno savija, ali se ne može ispraviti. Najčešće zahvata domali i mali prst i razvija se godinama.

Kako da proverim koliko je uznapredovalo?

Stavite dlan na ravan sto i pokušajte da ga celog spustite, bez pomaganja drugom rukom. Ako dlan i svi prsti nalegnu, stanje je u fazi koja se prati. Ako ispod nekog prsta ostaje prostor, to je granica koju hirurzi koriste kao znak da je vreme za pregled.

Da li vežbe ili kreme mogu da isprave prst?

Ne mogu. Reč je o gustom vezivnom tkivu koje se ne rastvara spolja i ne isteže kao ukočen zglob. Vežbe imaju važno mesto posle zahvata, da se postignuto ispravljanje zadrži, ali same po sebi ne vraćaju prst u ispravan položaj.

Kada je pravi trenutak za zahvat?

Između trenutka kada dlan više ne možete spustiti na sto i trenutka kada vam prst stvarno smeta u svakodnevnim radnjama. Prerano nema koristi, a rad na tkivu koje se još širi može podstaći novi rast. Prekasno se sam zglob ukoči, pa ni uspešan zahvat ne mora vratiti potpuno ispravljanje.

Šta znače stepeni iz nalaza?

Savijenost se meri zasebno po zglobovima. Za zglob u korenu prsta prag za razgovor o zahvatu je oko trideset stepeni, jer se taj zglob dobro ispravlja i posle dužeg vremena. Srednji zglob prsta je osetljiviji i teže se vraća, pa se zahvat planira pre nego što savijenost pređe otprilike četrdeset stepeni.

Koja metoda je bolja, igla ili operacija?

Zavisi od toga šta vam je prioritet. Oslobađanje iglom nema rez, prst se ispravi odmah i oporavak je vrlo brz, ali se promena češće vraća. Otvoreni zahvat daje najpouzdanije ispravljanje i najnižu stopu povratka, ali traži duži oporavak i fizikalnu terapiju. To je razmena, a ne pitanje sa jednim tačnim odgovorom.

Da li se stanje može vratiti posle operacije?

Može, jer se zahvatom uklanja vrpca, ali ne i nasledna sklonost koja ju je stvorila. Povratak je verovatniji kod početka pre pedesete godine, kod zahvaćenosti obe šake i više prstiju, kod jasne porodične istorije i posle postupaka koji vrpcu prekidaju umesto da je uklanjaju.

Da li je nastalo od rada rukama?

Nije, bar ne u smislu u kojem se to obično misli. Osnovni uzrok je sklonost vezivnog tkiva, najčešće nasledna, pa se stanje javlja i kod ljudi koji šaku ne opterećuju posebno. Rizik povećavaju šećerna bolest, pušenje i veći unos alkohola.

Kako se razlikuje od škljocavog prsta?

Kod škljocavog prsta prst zapinje pa naglo preskoči, uz čujno škljocanje, a čvorić se pomera zajedno sa prstom. Kod Dupuytrenove kontrakture nema preskoka, nego postepenog savijanja bez zvuka, a čvorić stoji na mestu i srastao je sa kožom.

Da li je potrebno snimanje?

Najčešće nije. Dijagnoza se postavlja pregledom, jer je nalaz karakterističan: opipljive vrpce, savijen prst koji se normalno savija a ne ispravlja, i nemogućnost da dlan nalegne na sto. Snimanje se radi izuzetno, kod dugogodišnjih promena, radi procene stanja samog zgloba pre zahvata.

Napomena: Navedeni uglovi i rokovi su orijentiri koji pomažu razumevanju odluke, a ne merila koja se primenjuju bez pregleda. Test dlanom na stolu služi da procenite kada da zakažete pregled, a ne da sami odredite vrstu zahvata. Prst ne pokušavajte da ispravite silom niti da vrpcu razbijate pritiskom. Izbor metode i plan fizikalne terapije određuje lekar posle pregleda.

‍