Cista na pankreasu: koliko je opasna, simptomi i lečenje

Retko koji nalaz izaziva toliko nesrazmerne brige kao cista na pankreasu. Reč „pankreas“ nosi težak prizvuk, pa ljudi koji dobiju taj izveštaj posle ultrazvuka rađenog zbog žuči ili bubrega odu kući uvereni da su dobili najgoru moguću vest. Većina njih nije.

Ciste na pankreasu se danas otkrivaju daleko češće nego ranije, ne zato što ih ima više, nego zato što se snima više i bolje. Na skeneru i magnetnoj rezonanci nađu se kod svake dvadesete odrasle osobe, a posle sedamdesete kod skoro svake četvrte. Većina tih ljudi nikada ne dobije nikakvu tegobu.

Odgovor na pitanje koliko je cista opasna ne zavisi od toga što je na pankreasu, nego od toga koja je od pet vrsta, gde se nalazi i kako izgleda na snimku. Ovaj tekst ide tim redom, a na kraju daje i ono što ljudi najviše traže: koliko često se prati i kada se ne prati, nego vadi.

Pet cista pod jednim imenom

Pod nazivom „cista pankreasa“ krije se pet promena koje imaju gotovo suprotan značaj. Sam nalaz zato ništa ne govori dok se ne zna koja je.

Pseudocista: posledica upale

Nastaje posle preležanog zapaljenja pankreasa, kada sok koji je iscurio iz oštećene žlezde telo ogradi vezivnim zidom. Nije prava cista, jer joj zid nije obložen ćelijama žlezde, i nema nikakav maligni potencijal.

Prepoznaje se po tome što joj prethodi jasan događaj: napad pankreatitisa, često posle kamena u žuči ili alkohola, ili udarac u trbuh. Deo pseudocista se povuče sam u toku nekoliko nedelja; one koje ostanu i narastu prazne se, a ne vade.

Serozna cista: „vodena“ i bezopasna

Ovo je ono što se u nalazima opisuje kao vodena cista: ispunjena bistrom tečnošću, građena od mnoštva sitnih komora nalik saću, često sa ožiljkom u sredini. Javlja se kod žena zrelijeg doba i spada u najbezopasnije nalaze na pankreasu uopšte. Maligna promena u njoj je opisana u pojedinačnim slučajevima i praktično se ne događa.

Kada je nalaz jasan, serozna cista se ne vadi ni ne prati redovno. Uklanja se samo ako naraste toliko da pritiska želudac ili žučne puteve, što se dešava retko.

Mucinozna cista: gotovo isključivo kod žena, uvek se vadi

Ispunjena je gustim sluzavim sadržajem, ima jednu ili nekoliko većih komora, javlja se kod žena između četrdesete i šezdesete i skoro uvek u telu ili repu pankreasa. Ono što je razlikuje od serozne jeste da može preći u maligni oblik, i to kod otprilike jedne od šest do osam.

Ova cista se, kada se prepozna, uklanja bez čekanja i bez obzira na to što ne daje tegobe. Vađenje u fazi dok je promena još dobroćudna rešava problem u celini.

IPMN: cista koja izrasta iz kanala

Najčešća od svih neoplastičnih cista i najčešći razlog za praćenje. Nastaje iz sluznice kanala kojima pankreas izbacuje svoj sok, pa je sa njima povezana, što se vidi na snimku. Deli se na dva oblika koji se ponašaju sasvim različito:

• Iz sporednih kanala: sitne, često višestruke ciste, najčešće u glavi. Rizik da se u njima razvije maligna promena je nizak, nekoliko procenata kroz godine, pa se prate, a vade samo kada pokažu znake upozorenja.
• Iz glavnog kanala: sam glavni kanal se proširi i ispuni sluzi. Rizik je visok, kod više od polovine pacijenata, pa se ovaj oblik po pravilu operiše.

Solidna pseudopapilarna: kod mladih žena, u repu

Retka promena koja se javlja kod žena u dvadesetim i tridesetim, najčešće u repu pankreasa, i koja je delom čvrsta a delom šuplja. Njen maligni potencijal je nizak, ali postoji, a pošto se javlja kod mladih koji imaju decenije pred sobom, uklanja se. Rezultat posle uklanjanja je odličan.

Glava ili rep: zašto mesto menja priču

Pankreas leži poprečno iza želuca, kao izduženo slovo J položeno na bok. Njegova glava je uglavljena u luk dvanaestopalačnog creva i kroz nju prolazi glavni žučni kanal. Rep se pruža ulevo, do slezine. Isto stanje na ta dva mesta daje drugačije tegobe i drugačiju operaciju.

Cista u glavi pankreasa

Glava je najprometnije mesto: tu se spajaju kanal pankreasa i žučni kanal pre ulaska u crevo. Cista koja tu naraste može pritisnuti žučni kanal i izazvati žuticu, ili pritisnuti crevo i izazvati mučninu i rano zasićenje. U glavi se najčešće nalaze IPMN iz sporednih kanala, pa je to i regija u kojoj se najviše prati.

Ako se dođe do operacije, zahvat na glavi je najsloženiji u celoj trbušnoj hirurgiji, jer se zajedno sa glavom uklanjaju i dvanaestopalačno crevo, deo žučnog kanala i žučna kesa, pa se sve ponovo spaja sa crevom. Cista u glavi bez znakova upozorenja se ne operiše olako, već se prati dok god je to bezbedno.

Cista u repu pankreasa

Rep je udaljen od žučnih puteva i creva, pa cista tu dugo ne daje nikakve tegobe i naraste više pre nego što se primeti. U repu i telu se javljaju mucinozne ciste i solidne pseudopapilarne, dakle one koje se uklanjaju.

Operacija repa je znatno jednostavnija od operacije glave: uklanja se rep sa delom tela, po potrebi zajedno sa slezinom, i to se kod dela pacijenata radi laparoskopski. Zato je kod ciste u repu prag za operaciju niži nego u glavi: rizik zahvata je manji, a promene koje se tu javljaju su češće one sa malignim potencijalom.

Cista u telu

Telo je između, i u njemu se sreću sve vrste. Tegobe se javljaju kao tup bol u gornjem delu trbuha koji se širi u leđa, jer pankreas leži tik ispred kičme, a operacija je slična onoj na repu.

Simptomi: uglavnom nikakvi, i tri koja to nisu

Kod velike većine ljudi cista se otkrije slučajno i ne daje ništa. Kada tegobe postoje, obično su neodređene i lako se pripišu drugim uzrocima: tup bol u gornjem delu trbuha ili ispod levog rebarnog luka, koji se širi u leđa, nadutost posle jela, mučnina, osećaj punoće i brzog zasićenja, gubitak apetita.

Postoje, međutim, tri stvari koje cista na pankreasu može izazvati, a koje nisu neodređene i menjaju hitnost obrade:

• Žutica. Žuto prebojena koža i beonjače, tamna mokraća, svetla stolica i svrab kože. Kod ciste u glavi to znači da je pritisnut žučni kanal, i to je nalaz koji se obrađuje odmah.
• Šećerna bolest koja se javila nedavno, bez razloga. Kod osobe posle pedesete koja nema prekomernu težinu ni porodičnu sklonost, novootkriveni dijabetes uz cistu na pankreasu je znak koji lekar shvata ozbiljno, jer promena u žlezdi može oštetiti ćelije koje luče insulin.
• Napad zapaljenja pankreasa bez jasnog uzroka. Jak bol u gornjem delu trbuha koji se širi u leđa, uz povraćanje, kod osobe koja nema kamen u žuči i ne pije, upućuje na to da cista ili sluz iz nje zapušava kanal.

Ako se javi bilo šta od ovo troje, cista prestaje da bude nalaz koji se prati iz godine u godinu i postaje nalaz koji se obrađuje u nedeljama.

Šta se gleda na snimku: osobine koje pomeraju odluku

Lekar koji čita snimak ne gleda samo koliko je cista velika. Gleda skup osobina koje su se kroz velika praćenja pokazale kao one koje razdvajaju cistu koja miruje od one koja se menja. One se dele u dve grupe po težini.

Osobine koje traže pažljivije praćenje ili dodatni pregled

• Veličina od tri centimetra i više. Sama po sebi nije razlog za operaciju, ali podiže prag opreza.
• Zadebljan zid ciste ili zid koji se na snimku sa kontrastom jače boji.
• Glavni kanal pankreasa proširen na pet do devet milimetara.
• Čvorić na zidu ciste koji se ne boji kontrastom.
• Nagla promena širine kanala sa stanjenim tkivom žlezde iza nje.
• Rast ciste od pet milimetara ili više tokom dve godine praćenja.
• Povišen tumorski marker u krvi, uz napomenu da on može biti povišen i iz drugih razloga.

Osobine kod kojih se operiše

• Žutica izazvana cistom u glavi.
• Čvorić na zidu ciste od pet milimetara i više koji se boji kontrastom, jer to najčešće znači da u zidu raste čvrsto tkivo.
• Glavni kanal proširen na centimetar i više.

Ovaj spisak objašnjava zašto se dve ciste iste veličine mogu voditi sasvim različito. Cista od tri centimetra sa glatkim zidom i urednim kanalom se prati; cista od dva centimetra sa čvorićem na zidu se vadi. Izgled nadjačava milimetre.

Pucanje ciste: kada je moguće i kako se prepoznaje

Ovo je pitanje koje ljudi često postave, pa zaslužuje precizan odgovor umesto uopštenog umirivanja. Prave ciste sa čvrstim zidom, dakle serozne, mucinozne i IPMN, praktično ne pucaju. One rastu sporo i zid im je građen da drži.

Pucanje se odnosi gotovo isključivo na pseudociste, jer njihov zid nije prava opna nego vezivno tkivo nastalo oko izlivenog soka, i jer sadrže enzime koji nagrizaju okolinu. Do njega dolazi retko, ali dolazi, i to najčešće kod velikih pseudocista koje nisu ispražnjene, posle udarca u trbuh ili naglog napora.

Kada pseudocista pukne, sadržaj se izlije u trbušnu duplju ili u susedni organ, a moguće je i krvarenje iz krvnog suda u njenom zidu. Znaci su nedvosmisleni:

• Iznenadan jak bol u gornjem delu trbuha koji se širi po celom trbuhu.
• Tvrd trbuh osetljiv na najmanji dodir.
• Povraćanje, povišena temperatura, ubrzan puls.
• Bledilo, hladan znoj i slabost, koji upućuju na krvarenje.

Sve to je razlog za odlazak na hitan prijem, bez čekanja. Vredno je znati i da se ovaj scenario izbegava pravovremenim pražnjenjem velike pseudociste, što je mnogo manji zahvat od lečenja komplikacije. Za akutna stanja dostupne su hitne hirurške intervencije.

Kako se utvrđuje koja je

Ultrazvuk cistu najčešće otkrije, ali je retko može razvrstati, jer pankreas leži duboko iza želuca i creva puna gasa. Razvrstavanje se radi na dva nivoa.

Magnetna rezonanca sa prikazom kanala

Metoda izbora za ciste pankreasa, jer bez zračenja prikazuje broj komora, zid, sadržaj i, što je presudno, da li je cista povezana sa kanalom. Ta veza razdvaja IPMN od ostalih, a proširenje glavnog kanala se na njoj meri tačno. Skener sa kontrastom se koristi kada magnetna rezonanca nije moguća i za planiranje operacije.

Endoskopski ultrazvuk sa uzimanjem tečnosti

Kada snimak ne razreši dilemu, sonda se uvodi kroz usta do želuca, gde je pankreas udaljen samo nekoliko milimetara od zida, pa se cista vidi znatno jasnije nego spolja. Tankom iglom se uzme malo tečnosti iz ciste i analizira.

Ta analiza daje odgovor koji snimak ne može: visok nivo određenog belančevinastog markera u tečnosti govori da je cista sluzava, dakle mucinozna ili IPMN, a visok nivo enzima pankreasa da je u vezi sa kanalom. Kod dela pacijenata se iz tečnosti rade i genske analize. Ovaj pregled se ne radi svakome, nego kada rezultat menja odluku.

Uz to idu laboratorijske analize sa tumorskim markerom, šećerom u krvi i enzimima pankreasa. Osnovni ultrazvučni pregled, kojim se cista obično i otkrije, radi se u okviru ultrazvuka abdomena, a procena jetre i žučnih puteva, koji se uz cistu u glavi uvek gledaju, kroz pregled jetre.

Praćenje: koliko često, prema veličini

Za ciste koje se ne vade, a to je većina, postoje jasni okviri praćenja. Oni se zasnivaju na veličini, uz uslov da nema osobina upozorenja:

• Manje od jednog centimetra: snimak na dve godine. Ako se posle nekoliko kontrola ništa ne menja, razmaci se produžavaju.
• Od jednog do dva centimetra: snimak jednom godišnje.
• Od dva do tri centimetra: snimak na šest do dvanaest meseci, a kod dela pacijenata i endoskopski ultrazvuk.
• Tri centimetra i više: snimak na tri do šest meseci ili endoskopski ultrazvuk, uz razgovor o operaciji ako postoji bilo šta od osobina upozorenja.

Praćenje se radi magnetnom rezonancom, a ne običnim ultrazvukom, jer on cistu na pankreasu ne prikazuje dovoljno pouzdano za merenje. Kod stabilne ciste bez promena tokom pet i više godina razmaci se produžavaju, a kod starijih pacijenata sa drugim bolestima praćenje se prilagođava tome da li bi eventualna operacija uopšte bila izvodljiva.

Ono što praćenje zahteva od pacijenta jeste jedna stvar: da dođe na kontrolu. Cista koja se prati nije opasna; cista koja se prestala pratiti jeste, jer se promena koja bi se uhvatila na vreme otkrije kasno.

Kada se prazni, a kada vadi

Pražnjenje

Odnosi se na pseudociste. Kada su velike, bolne, pritiskaju želudac ili se inficiraju, prazne se tako što se kroz zid želuca napravi prolaz u cistu i postavi cevčica kroz koju sadržaj otiče u želudac. Radi se endoskopski, kroz usta, bez reza na trbuhu, i kod velike većine je dovoljno. Otvorena operacija za pražnjenje je danas retka.

Vađenje

Odnosi se na ciste sa malignim potencijalom i na one sa osobinama upozorenja: mucinozne, solidne pseudopapilarne, IPMN iz glavnog kanala i svaku cistu sa čvorićem na zidu ili žuticom. Deo pankreasa sa cistom se uklanja, i to:

• U repu i telu: uklanjanje repa sa delom tela, po potrebi sa slezinom. Kod odabranih pacijenata laparoskopski, uz kraći oporavak.
• U glavi: uklanjanje glave zajedno sa dvanaestopalačnim crevom, delom žučnog kanala i žučnom kesom, uz ponovno spajanje sa crevom. To je obiman zahvat sa boravkom od nedelju do dve i oporavkom od više meseci.

Sve što se izvadi ide na analizu tkiva, i ona je jedini način da se sa sigurnošću zna šta je cista bila. Kod velike većine se potvrdi dobroćudna promena uklonjena na vreme, što je i cilj celog pristupa. Posle uklanjanja dela pankreasa deo pacijenata treba enzime za varenje, a manji deo i lekove za šećer, o čemu se razgovara unapred. Šta obuhvataju zahvati i kako se planiraju opisano je na strani bolesti i operacije pankreasa, u okviru opšte hirurgije, a kod potvrđene maligne promene lečenje se planira konzilijarno uz onkologiju.

Kako se nosi ovaj nalaz

Cista na pankreasu je, za većinu ljudi, nalaz sa kojim se živi decenijama, a ne bolest koja se leči. Ono što taj nalaz traži jeste jedna dobra procena na početku, koja kaže koja je cista i koliko često se gleda, i zatim disciplina da se kontrole ne preskaču. Ono što ne traži jeste strah pri svakom čitanju izveštaja.

Procena u Hirurgiji dr Đoković počinje ultrazvučnim pregledom i laboratorijom, nastavlja se magnetnom rezonancom i, kada odluka od toga zavisi, endoskopskim ultrazvukom sa analizom tečnosti. Kod ciste koja se prati dobijate plan sa jasnim razmacima; kod one koja se prazni ili vadi, zahvat se planira prema mestu i vrsti, kako je opisano na strani bolesti i operacije pankreasa. Pregled se zakazuje preko kontakt strane, cene su navedene u cenovniku, a hirurški tim možete videti među lekarima. Na pregled ponesite sve ranije snimke, jer se kod ciste najviše saznaje iz poređenja kroz vreme.

Odgovori na pitanja koja se postavljaju uz nalaz

Koliko je opasna cista na pankreasu?

Zavisi od toga koja je od pet vrsta. Serozna i pseudocista nemaju maligni potencijal. IPMN iz sporednih kanala ima nizak rizik i prati se. Mucinozna cista i IPMN iz glavnog kanala imaju značajan rizik i vade se. Sam nalaz ciste, bez podatka o vrsti, ne govori ništa o opasnosti.

Šta je vodena cista na pankreasu?

Tako se u nalazima najčešće opisuje serozna cista, ispunjena bistrom tečnošću i građena od mnoštva sitnih komora nalik saću, često sa ožiljkom u sredini. Javlja se kod žena zrelijeg doba i spada u najbezopasnije nalaze na pankreasu; kada je nalaz jasan, ne vadi se ni ne prati redovno.

Po čemu se razlikuje cista u glavi od ciste u repu?

Kroz glavu prolazi žučni kanal, pa cista tu može izazvati žuticu, a operacija glave je najsloženija u trbušnoj hirurgiji, zbog čega se cista u glavi bez znakova upozorenja prati dok god je to bezbedno. U repu cista dugo ne daje tegobe, ali se tu javljaju vrste sa malignim potencijalom, a operacija repa je znatno jednostavnija, pa je prag za nju niži.

Koji su simptomi ciste na pankreasu?

Kod većine nikakvi, a kada postoje, neodređeni su: tup bol u gornjem delu trbuha koji se širi u leđa, nadutost, mučnina, rano zasićenje. Tri simptoma koja menjaju hitnost su žutica, šećerna bolest koja se javila nedavno bez razloga posle pedesete, i napad zapaljenja pankreasa bez jasnog uzroka.

Može li cista na pankreasu da pukne?

Prave ciste sa čvrstim zidom praktično ne pucaju. Pucanje se odnosi gotovo isključivo na pseudociste, i to retko, najčešće kod velikih koje nisu ispražnjene, posle udarca ili napora. Prepoznaje se po iznenadnom jakom bolu, tvrdom trbuhu, povraćanju i slabosti, i traži hitan prijem. Izbegava se pravovremenim pražnjenjem velike pseudociste.

Kako se leči cista na pankreasu?

Većina se ne leči nego prati magnetnom rezonancom u razmacima koji zavise od veličine. Pseudociste koje smetaju prazne se endoskopski, kroz želudac, bez reza. Mucinozne ciste, solidne pseudopapilarne, IPMN iz glavnog kanala i svaka cista sa čvorićem na zidu ili žuticom vade se zajedno sa delom pankreasa.

Koliko često se cista prati?

Manje od jednog centimetra na dve godine, od jednog do dva centimetra jednom godišnje, od dva do tri na šest do dvanaest meseci, a tri centimetra i više na tri do šest meseci ili endoskopskim ultrazvukom. Praćenje se radi magnetnom rezonancom, jer obični ultrazvuk cistu na pankreasu ne meri dovoljno pouzdano.

Zašto se dve ciste iste veličine leče različito?

Zato što izgled nadjačava milimetre. Cista od tri centimetra sa glatkim zidom i urednim kanalom se prati, a cista od dva centimetra sa čvorićem na zidu koji se boji kontrastom se vadi. Odluku određuju osobine ciste na snimku, a ne samo veličina.

Šta se radi kada snimak ne razreši o kojoj je cisti reč?

Endoskopski ultrazvuk sa uzimanjem tečnosti iz ciste. Sonda se uvodi kroz usta do želuca, odakle se pankreas vidi izbliza, a analiza tečnosti pokazuje da li je cista sluzava, dakle mucinozna ili IPMN, i da li je povezana sa kanalom. Radi se kada rezultat menja odluku.

Da li se posle vađenja dela pankreasa može normalno živeti?

Da. Preostali deo žlezde kod većine preuzima funkciju u celini. Deo pacijenata treba enzime za varenje uz obroke, a manji deo i lekove za šećer, što se zna unapred. Posle uklanjanja repa oporavak je kraći, a posle uklanjanja glave traje više meseci, ali je dugoročni kvalitet života dobar.

Napomena: Navedene veličine, razmaci praćenja i osobine upozorenja su okviri iz stručnih preporuka i služe razumevanju nalaza, a ne samostalnoj proceni; koja je cista i šta se sa njom radi utvrđuje se snimanjem i, po potrebi, analizom tečnosti. Nalaz ne tumačite sami niti prekidajte praćenje bez dogovora sa lekarom. Kod iznenadnog jakog bola u trbuhu, žutice ili povraćanja sa slabošću javite se na hitan prijem.