Varikokela: simptomi, plodnost, bol i kada se operiše

Varikokela je proširenje vena koje odvode krv iz testisa, i ima je otprilike svaki šesti do sedmi muškarac. Velika većina za nju sazna slučajno, na pregledu zbog nečeg drugog, ili je nikada ne primeti. To je prvi podatak koji vredi zapamtiti, jer većina tekstova na internetu počinje od neplodnosti, pa čovek koji je tek napipao nešto u mošnicama odmah pomisli na najgore.

Druga stvar koju vredi znati na početku: o varikokeli se najviše pitaju tri stvari, i to bol u leđima, erekcija i plodnost, a odgovori na ta tri pitanja su drugačiji nego što ljudi očekuju. Na prva dva odgovor je uglavnom „ne, to nije od varikokele“; na treće je „da, ali ne kod svakog“. Tim redom ide i ovaj tekst.

Na kraju je ono što je za odluku najvažnije: ko se operiše, ko se ne operiše nego prati, i zašto se rezultat operacije na plodnost ne vidi odmah nego tek posle nekoliko meseci.

Šta je varikokela i zašto je skoro uvek levo

Testis hrani jedna arterija, a krv iz njega odvodi splet od desetak tankih vena koje se pružaju naviše kroz preponski kanal. Te vene, kao i vene na nogama, imaju zaliske koji sprečavaju da se krv vraća naniže. Kada zalisci popuste, krv se pod dejstvom sile teže zadržava u spletu, vene se prošire i izvijugaju. To je varikokela: ista pojava kao proširene vene na nogama, samo na drugom mestu.

Kod devet od deset muškaraca javlja se sa leve strane, i za to postoji anatomski razlog. Desna testisna vena se uliva u glavnu donju šuplju venu pod blagim uglom, pa krv iz nje lako otiče. Leva se uliva u bubrežnu venu, i to pod pravim uglom i sa većim usponom, pa je u njoj pritisak stalno viši. Na tu razliku u pritisku zalisci leve strane češće popuste.

Iz istog razloga je varikokela koja se javi samo desno nešto što lekar ne prima kao običan nalaz, o čemu u odeljku o obostranoj varikokeli.

Kako izgleda i kako se oseća

Lekar varikokelu deli u tri stepena, i ta podela je korisna i pacijentu, jer opisuje ono što sam može da primeti:

• Prvi stepen: ne vidi se i ne napipa se u miru; oseti se samo pri naprezanju, kada lekar traži da napnete stomak kao pri pražnjenju.
• Drugi stepen: napipa se i bez naprezanja, u stojećem položaju, kao meki, izvijugani snop iznad testisa, ali se ne vidi.
• Treći stepen: vidi se golim okom kroz kožu mošnica, u stojećem položaju, kao klupko proširenih vena. U literaturi se opisuje kao „kesa crva“, i taj opis, koliko god neprijatan, prilično tačno pogađa izgled.

Kod svih stepena važi isto: u ležećem položaju splet se isprazni i mošnice izgledaju obično, jer krv otiče čim sila teže prestane da radi protiv nje. Ako izbočina ne nestaje u ležanju, verovatno nije reč o varikokeli, o čemu u odeljku o pregledu.

Šta se oseća

Kod većine ništa. Kada tegobe postoje, imaju prepoznatljiv obrazac:

• Tup bol ili osećaj težine u levoj polovini mošnica, koji se opisuje kao vučenje ili kao da nešto visi.
• Pogoršava se pri dugom stajanju, krajem dana, na toploti, posle napora i sporta.
• Popušta u ležanju, često već posle nekoliko minuta.
• Osećaj toplote sa te strane, jer zadržana krv greje testis.
• Levi testis nešto manji ili mekši od desnog, što je znak koji ljudi retko primete sami, a lekar ga traži prvi, naročito kod mladića.

Oštar bol koji je nastao naglo nije varikokela. Nagli, jak bol u testisu sa otokom traži pregled u roku od sati, jer može biti uvrtanje testisa, kod kojeg se testis spasava samo ako se reaguje brzo.

Tri pitanja i tri odgovora koja se ne očekuju

Varikokela i bol u leđima

Varikokela ne izaziva bol u leđima. Vene koje se šire nalaze se u mošnicama i preponskom kanalu, a bol iz njih se, kada postoji, oseća u mošnicama, ređe u preponi ili donjem delu trbuha sa iste strane. Krsta i leđa nisu u tom obrascu.

Ako imate i varikokelu i bol u leđima, najverovatnije su to dve odvojene stvari, i bol u leđima se ispituje zasebno. Postoji jedan izuzetak koji lekar ima na umu: kod varikokele koja se javila desno ili naglo kod starijeg muškarca, uz bol u slabini, proverava se bubreg, jer pritisak na bubrežnu venu spolja može zaustaviti otok krvi i stvoriti varikokelu kao posledicu. To je retko, ali se ne preskače.

Varikokela i erekcija

Varikokela ne utiče na erekciju. Erekcija zavisi od arterija i nerava penisa, a varikokela je poremećaj vena testisa; ta dva sistema se ne ukrštaju. Muškarci sa varikokelom nemaju češće probleme sa erekcijom od onih bez nje, i operacija varikokele erekciju ne menja.

Odakle onda to pitanje? Iz dva izvora. Prvi je testosteron: testis koji godinama radi na povišenoj temperaturi može lučiti nešto manje hormona, i kod dela muškaraca sa izraženom varikokelom nivo testosterona je blago niži. Kod tih muškaraca se posle operacije nivo ponekad popravi. Ali blago niži testosteron nije isto što i slaba erekcija, i kod velike većine muškaraca sa varikokelom hormoni su uredni. Drugi izvor je bol i osećaj težine, koji smanje želju; to nije problem erekcije, nego nelagodnosti, i prolazi kada prođe uzrok.

Ako imate problem sa erekcijom, on se ispituje zasebno, jer mu je uzrok najčešće drugde: u krvnim sudovima, šećeru, pritisku, lekovima ili stresu.

Varikokela i plodnost

Ovde je odgovor „da“, ali sa važnom ogradom. Varikokela je najčešći uzrok muške neplodnosti koji se može ispraviti: nađe se kod otprilike trećine muškaraca koji imaju problem sa začećem prvog deteta, i kod znatno većeg dela onih koji su već imali dete pa više ne mogu.

Mehanizam je prilično jasan. Testisi su izvan tela zato što spermatozoidi nastaju najbolje na temperaturi za dva do tri stepena nižoj od telesne. Zadržana krv u proširenim venama greje testis, a uz to u njemu zadržava i materije koje bi inače otekle. Rezultat je manji broj spermatozoida, slabija pokretljivost, više nepravilnih oblika i češća oštećenja njihovog naslednog materijala.

Ograda je, međutim, jednako važna: četiri od pet muškaraca sa varikokelom ima decu bez ikakvog problema. Varikokela može oštetiti plodnost, ali to ne čini kod svakoga, i zato se ne operiše zbog nalaza nego zbog nalaza uz loš spermogram.

Obostrana varikokela i varikokela samo desno

Obostrana varikokela nije retka: kod otprilike svakog trećeg do četvrtog muškarca sa levom varikokelom postoji i manja desna, koja se najčešće otkrije tek na ultrazvuku. Ona sama po sebi ne menja pristup, ali menja plan operacije, jer se kod muškaraca koji se operišu zbog plodnosti rešavaju obe strane u istom aktu; ostavljanje desne strane smanjuje korist zahvata.

Varikokela samo sa desne strane, bez ikakve leve, jeste nalaz koji traži dodatnu pažnju. Pošto desna vena otiče lako, njeno širenje bez leve upućuje na to da nešto pritiska vene iznad, u trbuhu ili iza njega. Kod takvog nalaza, naročito ako je varikokela nastala naglo, ne prazni se u ležanju ili se javlja kod muškarca posle četrdesete, radi se ultrazvuk trbuha i bubrega pre bilo kakvog razgovora o operaciji vena.

Kod dečaka i mladića

Varikokela se najčešće javlja u pubertetu, kada testisi naglo rastu i protok kroz vene se poveća, pa je ima oko petnaest odsto mladića. Kod njih se ne operiše zbog plodnosti, jer se spermogram u tom uzrastu retko radi, nego zbog jednog konkretnog znaka: zaostajanja levog testisa u rastu.

Na pregledu i ultrazvuku se mere oba testisa; ako je levi za petinu ili više manji od desnog, i ta razlika se na kontrolama ne smanjuje, to je znak da varikokela ometa razvoj i tada se preporučuje zahvat, jer se posle operacije testis kod većine mladića vrati na normalnu veličinu. Kod mladića sa varikokelom i testisima iste veličine dovoljno je praćenje na šest do dvanaest meseci.

Kako se utvrđuje

Pregled u stojećem položaju

Ovo je i dalje najvažniji deo dijagnostike, i ne može se zameniti snimkom. Lekar opipava splet vena iznad testisa dok stojite, prvo u miru, pa dok napinjete stomak. Time se određuje stepen. Zatim procenjuje veličinu i konzistenciju oba testisa i poredi ih, a onda vas zamoli da legnete, da proveri da li se splet prazni. Pregled se radi u okviru pregleda testisa, odnosno urološkog pregleda.

Kolor dopler ultrazvuk

Meri širinu vena i, što je važnije, pokazuje da li se krv vraća naniže pri naprezanju. Vene šire od tri milimetra sa povratnim tokom potvrđuju dijagnozu. Ultrazvuk takođe meri zapreminu oba testisa i otkriva manju varikokelu sa druge strane koja se pregledom ne napipa. Radi se u okviru ultrazvuka testisa.

Spermogram i hormoni

Kod svakog muškarca kojem je plodnost tema, spermogram je nalaz koji odlučuje. Radi se posle dva do pet dana bez ejakulacije, a kod odstupanja se ponavlja posle dve do tri nedelje, jer jedan loš nalaz može biti posledica prehlade ili stresa. Hormoni iz krvi se rade kod sumnje na niži testosteron i kod izraženih odstupanja u spermogramu.

Šta još može ličiti na varikokelu

• Hidrokela: tečnost oko testisa, meka i glatka, ne prazni se u ležanju; opisana u tekstu hidrocela.
• Cista pasemenika: glatka kuglica iznad ili iza testisa, ne menja se sa položajem.
• Preponska kila koja silazi u mošnice: prazni se u ležanju kao i varikokela, ali se napipa kao meka masa koja dolazi iz prepone, a ne kao splet vena; o njoj u tekstu preponska kila.
• Promena u samom testisu: tvrdo, bezbolno mesto u tkivu testisa, koje se ne prazni i ne menja; to se ispituje bez odlaganja, prema tekstu rak testisa.

Ko se operiše, a ko se prati

Nalaz varikokele sam po sebi nije razlog za operaciju. Razlog su posledice, i to jasno određene:

Operacija se preporučuje

• Neplodnost uz loš spermogram: par pokušava da začne duže od godinu dana, varikokela se napipa na pregledu, a spermogram pokazuje odstupanja koja nemaju drugo objašnjenje. Ovo je najčešća i najbolje potvrđena indikacija.
• Zaostajanje testisa u rastu kod mladića, kada je razlika u veličini petina i više.
• Bol koji traje mesecima i ne popušta uz potporu i izbegavanje napora, a drugi uzroci su isključeni.
• Pad kvaliteta spermograma na kontrolama kod muškarca koji još ne planira decu ali nalaz se pogoršava.

Prati se, ne operiše

• Varikokela bez tegoba, sa urednim spermogramom i testisima jednake veličine.
• Varikokela kod muškarca koji ne planira decu i nema bolove.
• Varikokela prvog stepena koja se vidi samo na ultrazvuku, a ne napipa se; operacija takve varikokele plodnost ne popravlja.

Pre razgovora o operaciji zbog plodnosti proverava se i partnerka, jer ako postoji ženski činilac koji zahteva vantelesnu oplodnju, plan se pravi zajedno; kod dela parova se varikokela ipak operiše pre postupka, jer bolji spermogram poboljšava i njegove izglede.

Kako se operiše

Cilj svakog zahvata je isti: prekinuti proširene vene, a sačuvati arteriju i limfne sudove koji idu istim putem. Od toga koliko se precizno to uradi zavise dve stvari: da li će se varikokela vratiti i da li će posle operacije nastati hidrokela.

Mikrohirurška metoda: standard

Kroz rez od dva do tri centimetra nisko u preponi, hirurg pod operacionim mikroskopom razdvoji snop i podveže svaku proširenu venu pojedinačno, dok arteriju i limfne sudove ostavlja netaknute. Mikroskop je ono što pravi razliku: bez njega se sitne vene lako previde, a limfni sudovi lako povrede. Zbog toga ova metoda ima najmanje ponovnih javljanja, oko jedan do dva odsto, i najmanje hidrokela posle zahvata. Traje četrdeset pet minuta do sat i po, izvodi se u lokalnoj sa sedacijom, spinalnoj ili opštoj anesteziji, a kući se ide istog dana.

Ostale metode

• Klasična otvorena: isti pristup, ali bez mikroskopa; brža i jednostavnija, sa nešto višom stopom ponovnog javljanja.
• Laparoskopska: kroz tri uboda na trbuhu vene se podvežu visoko, blizu bubrežne vene; pogodna kod obostrane varikokele jer se obe strane rade kroz iste ubode, ali traži opštu anesteziju i nešto češće ostavlja hidrokelu.
• Embolizacija: radiolog kroz venu na ruci ili u preponi uvede tanku cevčicu do testisne vene i začepi je; bez reza, ali sa većom stopom neuspeha i ponovnog javljanja, pa se najčešće koristi kod varikokele koja se vratila posle operacije.

Kada je varikokela obostrana, obe strane se rade u istom aktu. Šta obuhvata zahvat, koje su cene i kako je organizovan oporavak opisano je na strani operacija testisa kod odraslih, u okviru uroloških operacija, a mikrohirurške tehnike na strani mikrohirurgija.

Posle operacije: šta se dešava i kada

• Isti dan: kući, uz potporni donji veš i led preko zavoja prvih sati.
• Prva dva-tri dana: mirovanje, blag bol koji reaguje na uobičajene lekove, mali otok mošnica koji je očekivan.
• Sedeći posao: kroz dva do tri dana; fizički posao kroz nedelju do dve.
• Konci: najčešće samorastvarajući; kontrola posle nedelju dana.
• Odnosi: posle nedelju do deset dana, prema osećaju.
• Sport, dizanje tereta, bicikl: posle dve do tri nedelje.
• Spermogram: prvi kontrolni posle tri meseca, a konačan sud posle šest.

Zašto se rezultat na plodnost čeka mesecima

Spermatozoid od začetka do zrelosti raste oko sedamdeset dva dana, pa spermatozoidi u prvom kontrolnom nalazu posle operacije još potiču iz perioda kada je testis bio pregrejan. Tek nalaz posle tri meseca pokazuje one koji su nastali u novim uslovima, a puni efekat se vidi posle šest. Kod otprilike dve trećine muškaraca spermogram se popravi, a šansa za spontano začeće se u tom periodu osetno povećava. Zato se posle operacije ne odustaje od pokušaja u prva tri meseca, ali se ni ne očekuje promena pre toga.

Šta operacija neće rešiti

• Neće popraviti erekciju, jer je nije ni pokvarila. Ako postoji problem sa erekcijom, ispituje se posle zahvata zasebno.
• Ne garantuje trudnoću. Popravlja spermogram kod većine, ali plodnost para zavisi i od partnerke, godina i vremena. Kod dela parova operacija je ono što je nedostajalo; kod dela je korak koji poboljšava izglede za druge postupke.
• Ne vraća testis na punu veličinu kod odraslih. Kod mladića se rast nadoknadi; kod odraslog muškarca testis koji je već smanjen najčešće ostane takav, ali prestaje da se dalje oštećuje.
• Ne isključuje ponovno javljanje, koje je kod mikrohirurške metode retko, a kod drugih češće; zato se posle zahvata radi kontrolni ultrazvuk.

Dve komplikacije o kojima se razgovara unapred: hidrokela, odnosno nakupljanje tečnosti oko testisa ako se pri zahvatu povrede limfni sudovi, koja je kod mikrohirurške metode retka, i još ređe oštećenje arterije, od kojeg upravo mikroskop najbolje štiti.

Kada zakazati pregled

Ako ste u stojećem položaju napipali meki, izvijugani snop iznad levog testisa, ako osećate težinu u mošnicama koja se pogoršava tokom dana i popušta u ležanju, ili ako sa partnerkom pokušavate začeće duže od godinu dana, pregled traje petnaestak minuta i, uz ultrazvuk, daje odgovor odmah. Ako je levi testis vidno manji od desnog, kod mladića se ne čeka.

U Hirurgiji dr Đoković se varikokela rešava mikrohirurški, sa čuvanjem arterije i limfnih sudova, kao jednodnevna intervencija, a kada je obostrana, u istom aktu za obe strane. Pregled i ultrazvuk zakazuju se preko kontakt strane, cene su navedene u cenovniku, a urološki tim možete videti među lekarima. Ako već imate spermogram, ponesite ga; ako nemate, može se uraditi pre pregleda, jer se odluka o operaciji najčešće donosi na osnovu njega.

Pitanja koja muškarci postavljaju

Koji su simptomi varikokele?

Kod većine nikakvi. Kada postoje, to su tup bol ili težina u levoj polovini mošnica, koji se pogoršavaju pri dugom stajanju, krajem dana, na toploti i posle napora, a popuštaju u ležanju. Uz to se može napipati mek, izvijugan snop iznad testisa, a levi testis može biti nešto manji od desnog.

Kako izgleda varikokela?

Zavisi od stepena. Prvi stepen se ne vidi ni ne napipa u miru, nego samo pri naprezanju. Drugi se napipa u stojećem položaju kao mek, izvijugan snop iznad testisa, ali se ne vidi. Treći se vidi golim okom kroz kožu mošnica kao klupko proširenih vena. Kod sva tri, u ležećem položaju splet se isprazni i mošnice izgledaju obično.

Da li varikokela izaziva bol u leđima?

Ne. Bol iz varikokele se oseća u mošnicama, ređe u preponi ili donjem delu trbuha sa iste strane, a ne u leđima. Ako imate oboje, najverovatnije su to dve odvojene stvari. Jedini izuzetak je varikokela samo sa desne strane uz bol u slabini, kod koje se proverava bubreg.

Da li varikokela utiče na erekciju?

Ne. Erekcija zavisi od arterija i nerava penisa, a varikokela je poremećaj vena testisa. Kod dela muškaraca sa izraženom varikokelom testosteron može biti blago niži, ali to nije isto što i slaba erekcija. Ako postoji problem sa erekcijom, uzrok se traži drugde i operacija varikokele ga ne menja.

Da li varikokela izaziva neplodnost?

Može, ali ne kod svakog. Zadržana krv greje testis i zadržava materije koje bi otekle, pa se smanjuje broj i pokretljivost spermatozoida. Varikokela je najčešći uzrok muške neplodnosti koji se može ispraviti, ali četiri od pet muškaraca sa varikokelom ima decu bez ikakvog problema. Zato se operiše zbog nalaza uz loš spermogram, a ne zbog samog nalaza.

Šta znači obostrana varikokela?

Da su proširene vene sa obe strane, što se nađe kod otprilike svakog trećeg do četvrtog muškarca sa levom varikokelom, najčešće na ultrazvuku. Ne menja odluku o operaciji, ali menja plan: kod muškaraca koji se operišu zbog plodnosti rešavaju se obe strane u istom aktu.

Zašto se varikokela javlja skoro uvek levo?

Zato što se leva testisna vena uliva u bubrežnu venu pod pravim uglom i sa većim usponom, pa je u njoj pritisak stalno viši, dok se desna uliva u donju šuplju venu pod blagim uglom. Varikokela samo desno, bez leve, traži ultrazvuk trbuha i bubrega, jer može značiti da nešto pritiska vene iznad.

Ko se operiše, a ko ne?

Operacija se preporučuje kod neplodnosti uz loš spermogram, kod mladića kod kojih levi testis zaostaje u rastu za petinu i više, kod bola koji traje mesecima, i kada se spermogram na kontrolama pogoršava. Prati se varikokela bez tegoba sa urednim spermogramom, kod muškaraca koji ne planiraju decu i nemaju bol, i ona koja se vidi samo na ultrazvuku.

Kako se operiše i koliko traje oporavak?

Standard je mikrohirurška metoda: kroz rez od dva do tri centimetra u preponi, pod mikroskopom, podvežu se proširene vene uz čuvanje arterije i limfnih sudova, čime je ponovno javljanje najređe. Traje četrdeset pet minuta do sat i po, kući se ide istog dana, sedeći posao kroz dva-tri dana, sport posle dve do tri nedelje.

Kada se vidi rezultat na spermogramu?

Posle tri do šest meseci, jer spermatozoid od začetka do zrelosti raste oko sedamdeset dva dana, pa prvi nalazi posle operacije još pokazuju spermatozoide nastale dok je testis bio pregrejan. Kod otprilike dve trećine muškaraca spermogram se popravi, a izgledi za začeće u tom periodu rastu.

Napomena: Stepeni, procenti i rokovi navedeni u tekstu su prosečne vrednosti iz stručne literature i služe razumevanju, a ne samostalnoj proceni; da li se varikokela operiše utvrđuje se pregledom, ultrazvukom i spermogramom. Nagli, jak bol u testisu sa otokom nije varikokela i zahteva pregled u roku od nekoliko sati. Tvrdo, bezbolno mesto u samom testisu ispituje se bez odlaganja.