Postoperativna (incizionalna) kila: simptomi, zašto nastaje na ožiljku i kako se rešava

Postoperativna kila, u stručnom nazivu incizionalna, jeste kila koja nastane na mestu ranije operacije, kroz oslabljeni deo trbušnog zida ispod ožiljka. Rana na koži je zarasla, ožiljak izgleda uredno, a ispod njega se dublji sloj, onaj koji zapravo drži trbuh, razmakao.

Ovo je kila o kojoj se najmanje piše, a nije retka: javlja se posle otprilike svake desete operacije kroz veći rez na trbuhu, a kod ljudi sa dodatnim rizikom i češće. Pacijent je najčešće ne očekuje, jer je operacija bila pre godinu ili dve i smatra se završenom. Zato se izbočina na ožiljku često mesecima pripisuje „zadebljanju ožiljka“ ili „masnom tkivu“.

Od ostalih kila se razlikuje po tri stvari koje menjaju pristup: nastaje na tkivu koje je već jednom sečeno, nikada se ne zatvara šavom nego mrežicom, i njen ishod zavisi od pripreme pre operacije više nego kod ijedne druge kile. O tome, redom, u nastavku.

Kako se napravi otvor u rani koja je zarasla

Trbušni zid ima više slojeva. Koža i potkožno tkivo zarastaju brzo i dobro. Ispod njih je čvrsta vezivna opna koja pokriva mišiće i nosi sav pritisak iz trbuha, a pri operaciji se seče i na kraju šije. Ona zarasta sporo i nikada do pune snage: ožiljno tkivo na tom mestu dostiže otprilike tri četvrtine čvrstine netaknute opne, i to tek posle mnogo meseci.

U tih prvih nekoliko meseci šav drži ono što tkivo još ne može. Ako u tom periodu nešto popusti, bilo šav, bilo tkivo oko njega, ivice opne se razmaknu, a koža iznad njih zarasta dalje kao da se ništa nije desilo. Otvor ostaje skriven ispod urednog ožiljka i polako se širi pod pritiskom iz trbuha, dok kroz njega ne izađe dovoljno sadržaja da se primeti.

Postoperativna kila se zato najčešće javi u prve dve do tri godine posle operacije, a najveći broj u prvoj, mada se može javiti i deceniju kasnije. Najčešća je posle rezova po sredini trbuha, jer tu opna nema mišić koji bi je podupro, a zatim posle rezova ispod desnog rebarnog luka i u donjem delu trbuha.

Sedam stvari koje je čine verovatnijom

Kod dela pacijenata kila na ožiljku nastane bez ijednog jasnog razloga. Kod većine, međutim, postoji nešto od sledećeg, i to ne samo objašnjava zašto je nastala, nego i utiče na plan njenog rešavanja:

• Infekcija rane posle operacije. Ubedljivo najjači činilac: rana koja se gnojila ili otvarala zarasta ožiljkom koji je slabiji, i kila se posle nje javlja višestruko češće.
• Prekomerna telesna težina. Veći pritisak iz trbuha stalno gura na šav, a deblje potkožno tkivo slabije prokrvljuje ranu.
• Pušenje. Sužava sitne krvne sudove i smanjuje stvaranje kolagena, pa opna zarasta slabije. Kod pušača je i ponovna pojava kile posle operacije češća.
• Šećerna bolest koja nije dobro regulisana, dugotrajna terapija kortikosteroidima, hemioterapija i sve što slabi zarastanje.
• Hitna operacija, naročito zbog zapaljenja u trbuhu, gde se rana zatvara u lošijim uslovima.
• Naprezanje u prvim nedeljama: jak kašalj, povraćanje, zatvor sa naprezanjem, rano dizanje tereta.
• Više operacija kroz isti rez i rana koja se posle prve operacije već jednom otvarala.

Ovaj spisak se ne navodi da bi se nekome pripisala krivica, nego zato što se polovina stavki može promeniti pre nove operacije, a to je ono što najviše odlučuje da li će mrežica držati.

Simptomi postoperativne kile

Kod velike većine prvi i najduže jedini znak je izbočina na ožiljku ili tik uz njega, koja ima prepoznatljivo ponašanje:

• Pojavljuje se pri stajanju, kašlju i naprezanju, a u ležećem položaju se smanji ili nestane. To je razlika u odnosu na zadebljanje ožiljka ili masno tkivo, koji se ne menjaju sa položajem.
• Raste s vremenom. Ono što je bilo veličine oraha za godinu dana može biti veličine pesnice. Kila na ožiljku se ne smanjuje nikada.
• Sve teže se vraća. U početku se u ležanju uvuče sama; kasnije se vraća blagim pritiskom; na kraju ostaje napolju stalno.
• Često ima više otvora. Duž istog ožiljka može biti dva, tri ili više mesta na kojima je opna popustila, pa se napipa više izbočina ili jedna izdužena.

Kako se oseća

• Tup bol ili osećaj vučenja na ožiljku pri ustajanju, kašlju, dizanju i krajem dana.
• Osećaj punoće i nelagodnosti posle jela, kada se deo creva nalazi u kili.
• Nadutost i neredovno pražnjenje, jer se crevo u kili slabije pokreće.
• Koža iznad kile koja se vremenom istanji, zategne i, kod velikih kila, promeni boju.

Kod dela pacijenata kila ne boli uopšte, i to nije umirujuće: bezbolna kila raste isto kao bolna, a pošto ne smeta, dolazi na pregled kasnije i veća.

Zašto se ne čeka

Postoperativna kila je jedina kila koja se stalno širi. Pritisak iz trbuha ne prestaje, a opna koja je jednom popustila nema čime da se odupre. Kod svake druge kile čekanje je ponekad razuman izbor; ovde ono ima jasnu cenu:

• Otvor postaje veći, a veći otvor traži veću mrežicu, složeniji zahvat i duži oporavak.
• Sadržaj se navikava na život izvan trbuha. Kod velikih kila creva godinama stoje u kili, a trbuh se „skupi“ oko preostalog sadržaja; vraćanje svega nazad tada traži posebnu pripremu i tehniku.
• Mišići se razmiču i slabe, pa se posle operacije sporije oporavljaju.
• Koža se tanji i može se otvoriti, što je kod vrlo velikih kila stvaran problem.
• Uklještenje. Deo creva ili masnog tkiva se zaglavi u otvoru, prekine mu se dotok krvi, i od planirane operacije postaje hitna.

Znaci uklještenja

Kod ovih znakova se ide na pregled istog dana, ne sutra:

• Izbočina koja se više ne može vratiti, postala je tvrda i bolna na dodir.
• Bol koji je postao stalan i jak, umesto povremenog.
• Mučnina, povraćanje, prestanak vetrova i stolice.
• Crvenilo kože iznad kile, temperatura, ubrzan puls.

Ovo je ista slika kao kod zastoja creva, koju opisujemo u tekstu ileus, a za takva stanja dostupne su hitne hirurške intervencije. Uklještena kila se ne vraća silom, jer se oštećeno crevo tako može gurnuti nazad u trbuh i tamo propadati bez vidljivog znaka.

Šta se sa ovim meša

Razmaknuti trbušni mišići

Posle trudnoća i kod većeg stomaka bela linija po sredini trbuha se rastegne, pa se pri naprezanju izdigne dugačak greben. To nije kila: opna je cela, samo je proširena, ništa se ne provlači i ne može se uklještiti. Kila na ožiljku je, nasuprot tome, ograničena, ima ivicu koja se napipa i vezana je za mesto reza. Ta dva stanja se, međutim, često javljaju zajedno, pa se pri operaciji jedno rešava uz drugo; više u tekstu dijastaza rektusa: kila ili ne.

Zadebljan ožiljak i masno tkivo

Tvrdo zadebljanje na samom ožiljku koje se ne menja sa položajem, ne raste i ne boli pri naprezanju najčešće je ožiljno tkivo. Meka, pokretna kvržica uz ožiljak koja se ne menja sa naprezanjem je najčešće lipom. Nijedno od to dvoje nema otvor ispod sebe, što se utvrđuje pregledom i ultrazvukom.

Kila na mestu laparoskopskih uboda

Kila može nastati i na mestu gde je pri laparoskopiji ulazio instrument, obično na ubodu širem od centimetra, najčešće kod pupka. Manja je, ali se ponaša isto i rešava se na isti način.

Kako se utvrđuje i planira

Dijagnoza je najčešće jasna već na pregledu u stojećem položaju uz naprezanje, gde lekar napipa ivicu otvora i proceni koliko je širok. Ono što pregled ne može jeste da kaže koliko otvora ima, koliko su tačno široki i šta je u njima, a od toga zavisi izbor mrežice i tehnike.

• Ultrazvuk: potvrđuje otvor i sadržaj kod manjih kila i kod nejasnog nalaza, u okviru ultrazvuka abdomena.
• Skener trbuha: standard pred svaku veću postoperativnu kilu. Meri širinu i dužinu otvora, otkriva dodatne otvore duž ožiljka koji se ne napipaju, pokazuje koliko je sadržaja izvan trbuha i u kakvom su stanju mišići. Bez njega se veća kila ne planira.
• Laboratorija i procena anesteziologa, sa posebnom pažnjom na šećer, uhranjenost i pluća kod pušača.

Priprema koja odlučuje ishod

Kod ove kile hirurg ponekad kaže da se sačeka, i to nije odugovlačenje nego deo lečenja. Verovatnoća da se kila vrati posle operacije zavisi od pacijentovog stanja koliko i od tehnike, a tri stvari se mogu promeniti pre zahvata:

• Prestanak pušenja najmanje četiri do šest nedelja pre operacije i tokom oporavka. Kod pušača mrežica slabije uraste, a rana se češće inficira; ovo je jedini uslov koji se kod planirane operacije ne preskače.
• Smanjenje telesne težine kod izražene gojaznosti, jer svaki kilogram viška povećava pritisak na mrežicu, a kod velikog stomaka i rizik od komplikacija rane. Kod nekih pacijenata se pre kile rešava težina, o čemu pišemo u tekstu šta je barijatrijska hirurgija.
• Regulisan šećer, jer neregulisan dijabetes udvostručuje infekcije rane.

Uz to se pre zahvata sređuje sve što povećava pritisak iz trbuha: leči se hroničan kašalj, reguliše pražnjenje, a kod uvećane prostate i otežano mokrenje. Cilj je da posle operacije nema naprezanja koje bi mrežicu testiralo pre nego što uraste.

Kako se operiše

Pravilo od kojeg se kod postoperativne kile ne odstupa: otvor se ne zatvara samo šavom. Šav preko tkiva koje je već jednom popustilo drži loše, pa se kila posle takvog zahvata vraća kod trećine do polovine pacijenata. Sa mrežicom se taj broj spušta na nekoliko procenata do najviše desetak, u zavisnosti od veličine i pripreme.

Mrežica iza mišića: standard za otvorene zahvate

Kroz stari ožiljak, koji se pri tom i ukloni, hirurg pristupa opni, vraća sadržaj u trbuh i postavlja mrežicu iza mišića, a ispred trbušne maramice, tako da je pritisak iz trbuha pritiska uz zid umesto da je gura napolje. Mrežica prelazi ivice otvora za više centimetara na sve strane, a mišići se preko nje spajaju. Ovo je pristup sa najboljim dugoročnim rezultatima kod srednjih i velikih kila.

Laparoskopski pristup

Kroz tri do četiri uboda sa suprotne strane trbuha mrežica se postavi sa unutrašnje strane trbušnog zida i pričvrsti preko otvora. Pogodan je za manje i srednje kile, kod kojih daje kraći oporavak, manje bola i manji rizik od infekcije rane, jer se stari ožiljak ne otvara. Kod velikih otvora i kod potrebe da se mišići spoje na sredini, otvoreni pristup daje bolji oblik trbušnog zida. Više na strani laparoskopska operacija kile.

Rekonstrukcija zida kod velikih kila

Kada su ivice otvora udaljene desetak i više centimetara, mišići se ne mogu spojiti na sredini bez zatezanja. Tada se bočni slojevi trbušnog zida oslobode i pomere ka sredini, pa se dobijeni prostor pokrije velikom mrežicom. To je obimniji zahvat sa boravkom od nekoliko dana, ali jedini koji kod velikih kila daje trajan rezultat i vraća trbušnom zidu funkciju.

Šta se rešava u istom aktu

Ako uz kilu postoje razmaknuti mišići, oni se spajaju preko iste mrežice. Kod velikog viška kože iznad kile, uklanja se i on, čime se poboljšava i zarastanje i izgled; o tome na strani abdominoplastika. Ako je kila nastala posle operacije čiji uzrok i dalje postoji, plan se pravi zajedno. Šta obuhvataju zahvati i kako se planiraju opisano je na stranama operacija kile i kile prednjeg trbušnog zida, u okviru opšte hirurgije; o anesteziji i trajanju u tekstovima u kojoj se anesteziji operiše kila i koliko traje operacija kile.

Oporavak

• Boravak: od jednog dana kod manjih laparoskopskih kila do tri-pet dana kod rekonstrukcije zida.
• Drenovi: kod većih zahvata jedan do nekoliko dana, dok tečnost ne prestane.
• Steznik: nosi se stalno prvih četiri do šest nedelja; ne zatvara kilu, ali smanjuje bol i podupire mrežicu dok uraste.
• Hodanje: od prvog dana, kratko i često; ležanje produžava oporavak i povećava rizik od tromboze.
• Sedeći posao: kroz jednu do dve nedelje kod manjih, dve do četiri kod većih kila.
• Dizanje tereta preko pet kilograma i trening trupa: ne pre šest do osam nedelja, a kod rekonstrukcije zida i tri meseca. Mrežici treba toliko da uraste.
• Kašalj, zatvor i naprezanje se u tom periodu leče odmah, a ne trpe, jer su to sile koje mrežicu testiraju pre vremena.

Osećaj zatezanja i utrnulosti na mestu mrežice traje nedeljama i postepeno prolazi. Nakupljanje tečnosti iznad mrežice u prvim nedeljama je očekivano i najčešće se povuče samo; kada je veće, isprazni se iglom.

Zašto se vraća i kako se to sprečava

Ponovna pojava je kod ove kile glavna briga, i o njoj se govori unapred. Vraća se češće:

• Kada je mrežica bila mala i nije dovoljno prelazila ivice otvora.
• Kada je rana bila inficirana ili je pacijent nastavio da puši.
• Kod velike telesne težine i neregulisanog šećera.
• Kada je naprezanje počelo pre nego što je mrežica urasla.
• Kod kile koja je već jednom bila operisana šavom bez mrežice.

Većina tih činilaca je ista kao i lista rizika za nastanak prve kile, i zato priprema pre operacije važi koliko i sama tehnika. Kod pacijenta koji je prestao da puši, smršao i regulisao šećer, sa dovoljno velikom mrežicom iza mišića, kila na ožiljku se vraća retko.

Kada se javiti

Ako na ožiljku od ranije operacije primetite izbočinu koja se vidi pri stajanju ili kašlju a smanjuje u ležanju, ako vas ožiljak vuče ili boli pri naprezanju, ili ako se ono što ste ranije smatrali zadebljanjem ožiljka povećava, pregled hirurga uz ultrazvuk daje odgovor odmah, a skener se dodaje kada se planira zahvat.

U Hirurgiji dr Đoković se postoperativna kila rešava mrežicom, otvoreno iza mišića ili laparoskopski, prema veličini i broju otvora, a kod velikih kila rekonstrukcijom zida; uz to se, kada postoje, u istom aktu rešavaju razmaknuti mišići i višak kože. Pregled se zakazuje preko kontakt strane, cene su navedene u cenovniku, a hirurški tim možete videti među lekarima. Ponesite otpusnu listu ranije operacije, jer se iz nje vidi koji rez je rađen i da li je bilo problema sa ranom, a to menja plan.

Pitanja uz nalaz kile na ožiljku

Koji su simptomi postoperativne kile?

Izbočina na ožiljku ili tik uz njega, koja se pojavljuje pri stajanju, kašlju i naprezanju a u ležanju se smanji ili nestane, i koja s vremenom raste. Prate je tup bol ili vučenje pri ustajanju i dizanju, osećaj punoće posle jela i nadutost. Kod dela pacijenata ne boli, ali raste isto.

Šta je incizionalna kila?

Stručni naziv za postoperativnu kilu: kilu koja nastane na mestu ranijeg reza, kroz razmaknutu vezivnu opnu ispod zaraslog ožiljka. Javlja se posle otprilike svake desete veće operacije na trbuhu, najčešće u prve dve do tri godine, a kod pacijenata sa dodatnim rizikom i češće.

Kako kila može da nastane ako je rana zarasla?

Koža i potkožno tkivo zarastaju brzo, ali vezivna opna ispod njih, koja nosi sav pritisak, zarasta sporo i nikada do pune snage. Ako u prvim mesecima šav ili tkivo oko njega popuste, ivice opne se razmaknu, a koža iznad njih zaraste normalno. Otvor ostane skriven i širi se dok kroz njega ne izađe dovoljno sadržaja da se vidi.

Zašto je nastala baš meni?

Najjači činilac je infekcija rane posle operacije. Zatim prekomerna težina, pušenje, neregulisan šećer, kortikosteroidi, hitna operacija, naprezanje u prvim nedeljama i više operacija kroz isti rez. Kod dela pacijenata nastane bez jasnog razloga. Polovina tih činilaca se može promeniti pre nove operacije, i to najviše odlučuje da li će mrežica držati.

Može li da prođe sama ili uz pojas?

Ne. Postoperativna kila je jedina kila koja se stalno širi, jer pritisak iz trbuha ne prestaje, a opna koja je popustila nema čime da se odupre. Pojas ne zatvara otvor, samo ga privremeno pritiska. Što se duže čeka, otvor je veći, mrežica veća, zahvat složeniji, a rizik od uklještenja raste.

Kada je hitno?

Kada se izbočina više ne može vratiti, postane tvrda i bolna, kada bol postane stalan i jak, i kada se jave mučnina, povraćanje ili prestanak vetrova i stolice. To su znaci uklještenja i traže pregled istog dana. Izbočina se ne vraća silom.

Da li se šije ili stavlja mrežica?

Uvek mrežica. Sam šav preko tkiva koje je već jednom popustilo drži loše, pa se kila vraća kod trećine do polovine pacijenata. Sa mrežicom koja dovoljno prelazi ivice otvora taj broj se spušta na nekoliko procenata do najviše desetak, u zavisnosti od veličine i pripreme.

Laparoskopski ili otvoreno?

Zavisi od veličine i broja otvora. Manje i srednje kile se rešavaju laparoskopski, mrežicom sa unutrašnje strane, uz kraći oporavak i manji rizik od infekcije rane. Srednje i velike otvoreno, mrežicom iza mišića, koja daje najbolje dugoročne rezultate. Vrlo velike rekonstrukcijom zida, gde se bočni slojevi pomere ka sredini.

Zašto hirurg traži da prvo prestanem da pušim ili smršam?

Zato što kod ove kile ishod zavisi od pripreme koliko i od tehnike. Kod pušača mrežica slabije uraste i rana se češće inficira; kod velike težine pritisak na mrežicu je stalno veći; kod neregulisanog šećera infekcije su dvostruko češće. To su isti činioci zbog kojih je kila i nastala, pa se sređuju pre nego što se ona rešava.

Koliko traje oporavak?

Boravak od jednog dana kod manjih laparoskopskih do tri-pet dana kod rekonstrukcije zida. Steznik četiri do šest nedelja, sedeći posao kroz jednu do četiri nedelje prema veličini, a dizanje tereta i trening trupa ne pre šest do osam nedelja, kod velikih kila i tri meseca, jer mrežici treba toliko da uraste.

Napomena: Procenti, rokovi i opisi zahvata su prosečne vrednosti iz stručne literature i služe razumevanju, a ne samostalnoj proceni; koji pristup je potreban utvrđuje hirurg pregledom i snimanjem. Izbočinu na ožiljku ne vraćajte silom. Kod tvrde i bolne izbočine koja se ne vraća, stalnog bola, povraćanja ili prestanka vetrova i stolice javite se na pregled istog dana.