Prolaps rektuma (analni prolaps): simptomi, kako se razlikuje od hemoroida i kako se leči

Prolaps rektuma je stanje u kojem završni deo debelog creva izađe kroz čmar, u početku samo pri pražnjenju, a kasnije i pri kašlju, hodu ili stalno. U narodu se naziva i analni prolaps, prolaps anusa ili spuštanje creva, a pacijenti ga najčešće opišu kao „nešto izađe pa se vrati“.

O ovom stanju se retko govori, i to ima posledice. Ljudi ga godinama kriju, vraćaju crevo rukom pre nego što izađu iz kupatila i ne pominju ga ni lekaru, jer ih je sramota ili misle da su to hemoroidi. U međuvremenu se mišić koji zatvara čmar razvlači, i ono što je bilo neprijatnost postane nemogućnost zadržavanja stolice.

Tekst zato ide redom koji pacijentima najviše treba: kako prepoznati da nije reč o hemoroidima, koja tri oblika postoje, zašto se kod odraslih ne povlači bez operacije, i kako se bira između dva sasvim različita pristupa. Uz to i deo o deci, gde je priča sasvim drugačija i uglavnom umirujuća.

Tri oblika istog stanja

Rektum je poslednjih petnaestak centimetara debelog creva. Kada popusti ono što ga drži na mestu, on se uvuče sam u sebe, kao rukav koji se izvrće, i krene naniže ka čmaru. Koliko daleko dođe određuje oblik:

Unutrašnji prolaps

Crevo se uvuklo u sebe, ali nije izašlo napolje. Ne vidi se, a oseća se kao stalan nagon na pražnjenje, osećaj da se nikada ne isprazni do kraja, i potreba za dugim naprezanjem. Često se godinama leči kao zatvor, a otkrije se tek posebnim snimanjem.

Prolaps sluznice

Kroz čmar izlazi samo unutrašnji sloj, sluznica, u dužini od jednog do dva-tri centimetra. Izgleda kao meki, vlažni prsten ružičastog tkiva oko otvora, javlja se pri naprezanju i vraća se sam. Najčešće se meša sa hemoroidima, i kod dela pacijenata sa njima i ide zajedno.

Potpuni prolaps

Kroz čmar izlazi ceo zid creva, u dužini od nekoliko do desetak i više centimetara. Izgleda kao crvenkasti valjak ili cev sa rupom na vrhu, vlažan, sa kružnim naborima koji se nižu kao prstenovi. U početku izlazi samo pri pražnjenju i vraća se sam; kasnije se vraća rukom; na kraju ostaje napolju pri svakom ustajanju.

Ova tri oblika nisu tri različite bolesti nego tri stepena istog procesa, i kod dela pacijenata se smenjuju upravo tim redom kroz godine.

Kako se razlikuje od hemoroida

Ovo je najčešća zabuna i najčešći razlog zbog kojeg se prolaps godinama pogrešno leči. Oba stanja daju tkivo koje izlazi kroz čmar, ali se razlikuju po nečemu što se može videti i napipati:

• Nabori. Kod prolapsa rektuma nabori na izašlom tkivu su kružni, nižu se kao prstenovi oko cevi. Kod hemoroida su uzdužni, kao brazde koje idu od centra ka spolja, jer se radi o nekoliko odvojenih čvorova, a ne o cevi.
• Oblik. Prolaps je jedinstven valjak sa otvorom na vrhu. Hemoroidi su dva-tri odvojena ispupčenja sa žlebovima između njih.
• Dužina. Hemoroidi retko izlaze više od dva-tri centimetra. Potpuni prolaps često izlazi pet, deset i više.
• Osećaj pod prstom. Kod potpunog prolapsa se pri opipavanju oseti dvostruki sloj zida sa obe strane, jer je crevo izvrnuto. Kod hemoroida se oseti meki čvor.
• Sfinkter. Kod prolapsa je mišić koji zatvara čmar najčešće mlitav, pa se prst uvuče bez otpora. Kod hemoroida je napetost uredna.

Razlika nije samo teorijska: hemoroidi se leče jedno, prolaps sasvim drugo, a zahvat za hemoroide na crevu koje ispada ne rešava ništa. O hemoroidima pišemo u tekstu hemoroidi, a ova razlika se utvrđuje na proktološkom pregledu.

Simptomi prolapsa rektuma

Kod potpunog prolapsa glavni znak je jasan, ali ga prate tegobe koje pacijenti retko povežu sa njim:

• Tkivo koje izlazi kroz čmar pri pražnjenju, a vremenom i pri kašlju, kijanju, dizanju i hodu. Prvo se vraća samo, zatim rukom, na kraju ne ostaje unutra.
• Nemogućnost zadržavanja stolice ili vetrova. Javlja se kod više od polovine pacijenata, jer izvrnuto crevo stalno razvlači mišić zatvarač i sluz iz njega curi napolje. Ovo je tegoba zbog koje ljudi najviše pate, a najređe je pomenu.
• Sluzav iscedak koji vlaži veš, i osećaj vlage i svraba oko čmara.
• Krv na papiru ili u vešu, jer se sluznica izašlog creva trlja o odeću i nadražuje.
• Osećaj nepotpunog pražnjenja i stalan nagon, uz naprezanje koje prolaps samo pogoršava.
• Osećaj kao da se sedi na lopti, pritisak i nelagodnost u dnu karlice, naročito posle dužeg stajanja.

Kod unutrašnjeg prolapsa spoljni znak ne postoji, pa ostaju samo poslednje tri tegobe, i to je razlog zbog kojeg se on godinama vodi kao tvrdoglav zatvor.

Ko ga dobija i zašto

Najčešće žene posle pedesete, i to šest puta češće nego muškarci. Ono što iznenadi mnoge: veliki deo tih žena nije rađao, pa se prolaps ne može objasniti samo porođajima, iako oni doprinose. Reč je o slabosti potpore u karlici koja ima više uzroka:

• Dugogodišnji zatvor i naprezanje, koji stalno guraju crevo naniže.
• Slab mišićni dno karlice, zbog godina, porođaja, hormonskih promena ili oštećenja nerava.
• Duboka udubina trbušne maramice ispred rektuma, koja je kod dela ljudi urođeno dublja, pa pritisak iz trbuha crevo gura napolje umesto da ga podupire.
• Mlitav mišić zatvarač koji ne pruža otpor.
• Dugo, pokretno debelo crevo koje se lako uvlači.
• Neurološke bolesti i povrede kičme, koje slabe i mišiće i osećaj.
• Ranije operacije u karlici i hronične bolesti pluća sa kašljem.

Kod muškaraca se javlja ređe i u mlađem uzrastu, često uz naprezanje pri mokrenju ili uz neurološke bolesti.

Prolaps rektuma kod dece

Kod dece je ovo sasvim drugačija priča, i uglavnom dobra. Najčešće se javlja između prve i treće godine, u vreme navikavanja na nošu, i u velikoj većini slučajeva prolazi sam do četvrte ili pete godine, kada se karlica razvije.

Kod dece je uzrok gotovo uvek naprezanje: zatvor, duži proliv, dugo sedenje na noši, jak kašalj. Crevo izlazi za vreme pražnjenja u dužini od nekoliko centimetara, crvenkasto i vlažno, i vraća se samo ili blagim pritiskom.

Šta se radi

• Vraća se odmah i blago, vlažnom gazom, dok je dete opušteno, najbolje u ležećem položaju; što duže stoji napolju, više otekne i teže se vraća.
• Leči se zatvor, sa dovoljno tečnosti, vlakana i, po potrebi, omekšivačem stolice, jer bez naprezanja nema ni prolapsa.
• Skraćuje se sedenje na noši, a stopala se pri pražnjenju oslanjaju na podlogu.
• Kod ponavljanog prolapsa pedijatar proverava da li iza zatvora ili proliva stoji nešto što treba lečiti, jer je kod male dece prolaps ponekad prvi znak drugih stanja.

Operacija kod dece je retka i razmatra se samo kada prolaps traje i posle pete-šeste godine uprkos lečenju, ili kada se ne može vratiti.

Šta se dešava ako se ostavi

Kod odraslih se prolaps ne povlači sam i ne zaustavlja se na jednom stepenu. Ono što se s vremenom menja:

• Mišić zatvarač se razvlači svakim izlaskom creva, pa nemogućnost zadržavanja stolice raste i teže se oporavlja posle operacije.
• Nervi koji pokreću mišić se istežu, a to se vraća sporo ili nepotpuno.
• Sluznica se oštećuje, javljaju se ranice, krvarenje i sluz.
• Crevo koje stoji napolju otekne i može ostati zarobljeno.

Kada je hitno

Ako se izašlo crevo ne može vratiti, ako je oteklo, postalo tamnocrveno, ljubičasto ili crno, ako jako boli ili se pojavi temperatura, to je stanje u kojem crevu preti prekid dotoka krvi i ide se na hitan prijem istog sata. Ne pokušava se vraćati silom. Za takva stanja dostupne su hitne hirurške intervencije.

Pregledi pre odluke

Prolaps se najčešće vidi već na pregledu, ali se planiranje operacije ne zasniva samo na tome što se vidi. Cilj pregleda je da se utvrdi koliko je mišić zatvarač oštećen, da li postoji još nešto u crevu i koji pristup ima smisla.

• Pregled uz naprezanje: kod dela pacijenata prolaps se ne pokaže na stolu, pa se pregled radi u čučnju ili pacijent zamoli da ga prikaže onako kako mu se javlja. Rektalni pregled prstom procenjuje napetost mišića, u okviru rektalnog tušea.
• Anorektalna manometrija: meri koliko mišić zatvarač zaista stiška i koliko crevo oseća; to određuje šta se od kontinencije može očekivati posle operacije. Više na strani anorektalna manometrija.
• Endoanalni ultrazvuk: prikazuje sam mišić i otkriva da li je, osim razvučen, i pocepan, što menja plan. Opisan na strani endoanalni ultrazvuk.
• Kolonoskopija: obavezna kod odraslih pre operacije, jer promena u crevu, polip ili tumor, može biti ono što crevo vuče naniže. O tome u tekstu polipi na debelom crevu, a pregled na strani kolonoskopija.
• Snimanje pražnjenja: kod sumnje na unutrašnji prolaps, jer je to jedini način da se on vidi; ujedno pokazuje i spuštanje bešike ili materice kod žena, koje se često javlja uz prolaps rektuma i rešava u istom aktu.

Lečenje: kod odraslih bez operacije nema povratka

Ovo treba reći jasno, jer se mnogo vremena gubi na suprotno: kod odraslih vežbe, kreme, čepići i pojasevi ne vraćaju crevo na mesto. Potpora u karlici koja je popustila ne može se ojačati toliko da uvuče crevo koje već ispada. Vežbe dna karlice imaju smisla posle operacije, za oporavak kontinencije, ali ne umesto nje.

Ono što se radi bez operacije, i to samo kao priprema ili kod pacijenata koji se ne mogu operisati:

• Regulisanje stolice, da bude meka i bez naprezanja: vlakna, tečnost, po potrebi omekšivač.
• Vraćanje prolapsa odmah kada izađe, u ležećem položaju, čistom vlažnom gazom, bez sile.
• Zaštita kože oko čmara od sluzi i vlage.

Operacija je jedino lečenje koje prolaps uklanja, i tu postoje dva sasvim različita puta.

Kroz trbuh ili kroz čmar

Kroz trbuh: pričvršćivanje creva uz kost

Laparoskopski, kroz nekoliko malih uboda, rektum se oslobodi, podigne na svoje mesto i pričvrsti uz krsnu kost, najčešće tankom mrežicom postavljenom ispred creva. Time se otklanja i duboka udubina koja ga je gurala naniže. Kod dela pacijenata sa dugim crevom i izraženim zatvorom u istom aktu se ukloni i višak creva.

Prednosti su jasne: najniža stopa ponovnog javljanja, oko pet odsto, uz očuvanje funkcije creva, a kod žena se u istom zahvatu može učvrstiti i spuštena bešika ili rodnica. Cena je opšta anestezija i zahvat u trbuhu, pa je ovo pristup za pacijente koji to podnose, što je danas većina. Izvodi se u okviru laparoskopske hirurgije i operacija debelog creva.

Kroz čmar: uklanjanje izašlog dela

Kod starijih i slabijih pacijenata, kojima opšta anestezija i zahvat u trbuhu nose rizik, prolaps se rešava odozdo, u spinalnoj ili čak lokalnoj anesteziji. Izašli deo creva se ili ukloni pa se krajevi spoje, ili se ukloni samo sluznica a mišićni zid nabere i skrati.

Oporavak je brži i rizik zahvata manji, ali se prolaps posle ovog pristupa vraća češće, kod otprilike svakog petog do trećeg pacijenta kroz godine. Zato se bira kada je rizik trbušnog zahvata veći od rizika povratka, a ne kao prvi izbor kod inače zdravih.

Kod prolapsa sluznice

Kada izlazi samo sluznica, zahvat je manji: višak sluznice se ukloni ili podveže, slično zahvatu za hemoroide, često u istom aktu sa njima. Ne zahteva pristup kroz trbuh.

Posle operacije

• Boravak: dva do tri dana posle laparoskopskog zahvata, jedan do dva posle zahvata kroz čmar.
• Stolica: od prvih dana meka, uz omekšivač, jer je naprezanje ono što se mora izbeći dok crevo sraste na novom mestu. Ovo pravilo važi mesecima.
• Hodanje: od prvog dana; sedeći posao kroz jednu do dve nedelje.
• Dizanje tereta i naprezanje: ne pre šest nedelja.
• Kontinencija: ne vraća se odmah. Mišić koji je godinama bio razvučen oporavlja se tokom tri do dvanaest meseci, uz vežbe dna karlice koje tada imaju puni smisao. Kod većine pacijenata zadržavanje stolice se bitno popravi, a kod dela se vrati u potpunosti; što je mišić bio manje oštećen pre operacije, oporavak je bolji. O lečenju kada zaostane pišemo u tekstu fekalna inkontinencija i na strani lečenje fekalne inkontinencije.
• Zatvor: kod dela pacijenata posle pričvršćivanja creva pražnjenje postane sporije, pa se ishrana i stolica prate na kontrolama.

Ono što se posle operacije uvek zadržava jeste navika koja je prolaps i stvorila: naprezanje. Meka stolica i pražnjenje bez naprezanja ostaju trajna mera, jer bez njih i najbolje pričvršćeno crevo ponovo popušta.

Sledeći korak, i zašto ranije

Ako vam pri pražnjenju ili naprezanju izlazi tkivo koje vraćate rukom, ako vam se stolica ili vetrovi otimaju, ili ako vas godinama prati osećaj nepotpunog pražnjenja uz stalno naprezanje, pregled traje petnaestak minuta i najčešće odmah daje odgovor o kom je obliku reč. Ono što se time dobija nije samo dijagnoza: svaki mesec izlaženja creva dodatno razvlači mišić, a to je jedini deo ovog stanja koji se posle operacije oporavlja sporo.

U Hirurgiji dr Đoković se pre odluke rade proktološki pregled, manometrija i endoanalni ultrazvuk, čime se zna koliko je mišić oštećen i šta se od kontinencije može očekivati, a prolaps se rešava laparoskopskim pričvršćivanjem creva ili, kod pacijenata sa rizikom, zahvatom kroz čmar. Pregled se zakazuje preko kontakt strane, cene su navedene u cenovniku, a proktološki tim možete videti među lekarima. Ako se prolaps ne pokaže u ordinaciji, fotografija koju ste snimili kod kuće kada je izašao lekaru vredi više nego opis.

Šta pacijenti pitaju, a nerado glasno

Šta je prolaps rektuma?

Stanje u kojem se završni deo debelog creva uvuče sam u sebe i izađe kroz čmar, u početku samo pri pražnjenju, a kasnije i pri kašlju, hodu ili stalno. Naziva se i analni prolaps ili prolaps anusa. Postoje tri oblika: unutrašnji, koji se ne vidi, prolaps sluznice, gde izlazi samo unutrašnji sloj, i potpuni, gde izlazi ceo zid creva.

Kako da znam da nisu hemoroidi?

Po naborima na izašlom tkivu: kod prolapsa su kružni, kao prstenovi oko cevi, a kod hemoroida uzdužni, kao brazde. Prolaps je jedinstven valjak sa otvorom na vrhu i često izlazi pet i više centimetara; hemoroidi su dva-tri odvojena čvora i retko izlaze više od dva-tri. Kod prolapsa je i mišić zatvarač najčešće mlitav.

Koji su simptomi prolapsa rektuma?

Tkivo koje izlazi kroz čmar i vraća se samo, pa rukom, pa ne ostaje unutra; nemogućnost zadržavanja stolice ili vetrova kod više od polovine pacijenata; sluzav iscedak, krv na papiru, osećaj nepotpunog pražnjenja uz stalno naprezanje, i pritisak u dnu karlice kao da se sedi na lopti.

Zašto sam ga dobila ako nisam rađala?

Zato što porođaj nije jedini uzrok, a kod velikog dela žena sa prolapsom nije ni glavni. Reč je o slabosti potpore u karlici koju stvaraju dugogodišnji zatvor i naprezanje, slab mišićni dno karlice, urođeno duboka udubina trbušne maramice ispred creva, mlitav mišić zatvarač i dugo, pokretno debelo crevo.

Šta je sa prolapsom kod dece?

Kod dece je uglavnom dobroćudan i prolazan: javlja se između prve i treće godine zbog naprezanja, zatvora ili proliva, i kod velike većine prođe sam do četvrte ili pete godine. Vraća se odmah i blago vlažnom gazom, leči se zatvor i skraćuje sedenje na noši. Operacija je retka, a kod ponavljanog prolapsa pedijatar proverava šta stoji iza naprezanja.

Može li da prođe sam ili uz vežbe?

Kod odraslih ne. Potpora u karlici koja je popustila ne može se vežbama ojačati toliko da uvuče crevo koje već ispada, a kreme, čepići i pojasevi ne deluju na uzrok. Vežbe dna karlice imaju smisla posle operacije, za oporavak kontinencije. Bez operacije prolaps s vremenom napreduje i mišić se dalje razvlači.

Kada je hitno?

Kada se izašlo crevo ne može vratiti, kada otekne i postane tamnocrveno, ljubičasto ili crno, kada jako boli ili se javi temperatura. To znači da crevu preti prekid dotoka krvi i ide se na hitan prijem istog sata, bez pokušaja da se vrati silom.

Kako se operiše i koja metoda je bolja?

Postoje dva pristupa. Kroz trbuh, laparoskopski, crevo se podigne i pričvrsti uz krsnu kost mrežicom; to je metoda sa najnižim povratkom, oko pet odsto, i bira se kod većine pacijenata koji podnose opštu anesteziju. Kroz čmar se izašli deo ukloni ili sluznica ukloni a zid nabere; brži je oporavak i manji rizik, ali se prolaps vraća češće, pa se bira kod starijih i slabijih.

Da li ću posle operacije moći da zadržavam stolicu?

Kod većine pacijenata zadržavanje se bitno popravi, a kod dela se vrati u potpunosti, ali ne odmah: mišić koji je godinama bio razvučen oporavlja se tri do dvanaest meseci, uz vežbe dna karlice. Što je mišić bio manje oštećen pre operacije, oporavak je bolji, i zato se ne čeka.

Šta se proverava pre operacije?

Proktološki pregled uz naprezanje, po potrebi u čučnju; anorektalna manometrija, koja meri koliko mišić zatvarač stiška; endoanalni ultrazvuk, koji pokazuje da li je mišić pocepan; kolonoskopija, obavezna kod odraslih da se isključi promena u crevu; i snimanje pražnjenja kod sumnje na unutrašnji prolaps ili spuštanje bešike i materice.

Napomena: Procenti, rokovi i opisi zahvata su prosečne vrednosti iz stručne literature i služe razumevanju, a ne samostalnoj proceni; koji oblik prolapsa postoji i koji pristup je potreban utvrđuje se pregledom, manometrijom, ultrazvukom i kolonoskopijom. Izašlo crevo koje se ne može vratiti, koje je oteklo, promenilo boju ili jako boli zahteva hitan prijem istog sata. Kod dece se ponavljani prolaps prijavljuje pedijatru.