Kronova bolest: simptomi, analize, lečenje i kada je potrebna operacija creva

Kronova bolest je hronična upala creva koja može da zahvati bilo koji deo organa za varenje, od usta do analnog otvora, a najčešće se javlja na kraju tankog i početku debelog creva. Počinje uglavnom između 15. i 35. godine, traje ceo život i smenjuje periode pogoršanja i mirovanja. Trajno se ne izlečuje, ali se kod većine bolesnika današnjim lekovima drži pod kontrolom. Kada upala za sobom ostavi suženje creva, fistulu ili apsces, rešenje je najčešće hirurško.

Od drugih upala creva razlikuje se po dve osobine koje objašnjavaju gotovo sve njene komplikacije: zahvata ceo zid creva, a ne samo sluznicu, i javlja se na preskok, tako da između obolelih delova ostaju potpuno zdravi. Zato se kod nje stvaraju ožiljna suženja i kanali prema okolnim organima i koži, i zato operacija, i kada je neophodna, ne uklanja sklonost ka bolesti.

Šta je Kronova bolest i zašto nastaje

Kronova bolest spada u hronične zapaljenske bolesti creva, zajedno sa ulceroznim kolitisom. Uzrok nije jedan. Kod osobe sa naslednom sklonošću imunski sistem preterano i dugotrajno reaguje na bakterije koje normalno žive u crevu, pa upala ne prestaje ni kada za nju više nema razloga. Poznato je više desetina gena koji povećavaju rizik, a bolest je češća kod onih čiji bliski srodnik već ima neku zapaljensku bolest creva.

Od spoljnih činilaca najbolje je dokazano pušenje: približno udvostručuje rizik da se bolest javi, a kod obolelih vodi češćim pogoršanjima i operacijama. Ulogu verovatno imaju i česta upotreba antibiotika, ishrana siromašna vlaknima i gradski način života, ali nijedan od tih činilaca sam ne izaziva bolest.

Kronova bolest nije zarazna. Ne prenosi se dodirom, hranom, poljupcem ni polnim odnosom, i nije posledica stresa, iako stres kod mnogih pogoršava tegobe.

Kronova bolest ili ulcerozni kolitis

Dve bolesti daju slične tegobe, pa se u prvim mesecima ponekad teško razlikuju. Razlike su ipak važne, jer menjaju izbor lekova i ulogu hirurgije:

• Mesto: ulcerozni kolitis zahvata samo debelo crevo i uvek počinje od završnog dela, rektuma, dok Kronova bolest može da se javi bilo gde, najčešće na kraju tankog creva.
• Raspored: kod kolitisa je upala neprekinuta, a kod Kronove bolesti su oboleli delovi razdvojeni zdravim.
• Dubina: kolitis zahvata sluznicu, a Kronova bolest ceo zid, pa samo kod nje nastaju fistule i duboki apscesi.
• Operacija: uklanjanjem celog debelog creva ulcerozni kolitis se hirurški završava, dok se Kronova bolest posle operacije može vratiti na drugom mestu.

Gde se javlja: od usta do analnog otvora

Kod blizu polovine bolesnika zahvaćeni su i završni deo tankog creva i početak debelog, kod otprilike trećine samo tanko crevo, a kod oko petine samo debelo crevo. Mesto upale određuje kako se bolest oseća.

Kronova bolest tankog creva

Najčešće oboleva završni deo tankog creva, terminalni ileum, koji se nalazi u donjem desnom delu trbuha. Otuda tipičan bol dole desno, grčevit i jači posle jela, zbog kojeg se prva epizoda ponekad zameni za upalu slepog creva. Budući da se u ovom delu upijaju vitamin B12 i žučne kiseline, dugotrajna upala ili operacija na njemu vode manjku vitamina B12, masnoj i proređenoj stolici i većoj sklonosti ka kamenu u žuči i kamenu u bubregu.

Kada je zahvaćeno debelo crevo

Preovlađuju česte, kašaste ili vodenaste stolice, grčevi, lažni nagon na stolicu i sluz, a kod dela bolesnika i sveža krv u stolici, iako ređe nego kod ulceroznog kolitisa. Dugogodišnja upala debelog creva povećava rizik od raka, pa ovi bolesnici posle nekoliko godina bolesti ulaze u program redovnih kolonoskopija.

Kronova bolest u ustima, jednjaku i želucu

U ustima se javljaju ponavljane bolne afte, otok usana i desni, ispucali uglovi usana i zadebljala, kvrgava sluznica obraza. Ove promene ponekad prethode tegobama sa crevima, pa ih stomatolog prvi primeti. Zahvaćenost jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog creva je ređa, daje bol u gornjem delu trbuha, mučninu i otežano gutanje, i proverava se gastroskopijom.

Oko analnog otvora

Otprilike svaki četvrti bolesnik tokom bolesti ima promene oko anusa: perianalnu fistulu, apsces, duboke i bezbolne fisure ili zadebljale kožne nabore. Fistula koja se ponavlja, ima više otvora ili se javlja kod mlade osobe sa prolivom i gubitkom težine može biti prvi znak Kronove bolesti, i tada se, pre operacije, pregleda i crevo.

Simptomi Kronove bolesti

Prvi simptomi se najčešće razvijaju polako, tokom nedelja i meseci, i dugo se pripisuju nervoznim crevima ili lošoj ishrani, pa od prvih tegoba do dijagnoze nije retko da prođe i više od godinu dana. Na Kronovu bolest treba posumnjati kada se javi:

• proliv koji traje duže od četiri nedelje, posebno ako budi noću;
• bol u trbuhu, najčešće dole desno, koji se pojačava posle obroka;
• gubitak težine i apetita bez pokušaja da se smrša;
• umor koji ne prolazi odmorom, često zbog malokrvnosti;
• povremeno povišena temperatura bez jasnog uzroka;
• afte u ustima koje se ponavljaju;
• fistula, apsces ili ranica oko analnog otvora koja se vraća.

Kod odraslih su vodeći simptomi najčešće proliv, bol i mršavljenje, ali bolest kod nekih dugo daje samo umor, blagu anemiju i povremene grčeve. Tok je talasast: posle pogoršanja slede meseci ili godine bez tegoba, što ne znači da je bolest nestala.

Simptomi van creva

Kod oko trećine bolesnika upala se oseća i van creva: bolovima i otokom zglobova, bolom u krstima, bolnim crvenim čvorovima na potkolenicama, crvenilom i bolom u oku, a kod dugotrajne bolesti i slabijim kostima. Zglobne i kožne tegobe se često pojačavaju zajedno sa crevnim, pa je i to znak da upala nije smirena.

Kronova bolest kod dece

Kod otprilike svakog četvrtog bolesnika bolest počinje pre 20. godine. Kod dece su zastoj u rastu i zakasneli pubertet ponekad jedini ili prvi znak, pre proliva i bolova, uz zamor, bledilo, slab apetit i afte. Dete koje zaostaje u visini i težini za vršnjacima, a pritom ima povremene bolove u trbuhu, pregleda dečji gastroenterolog. Kod dece se lečenje često počinje isključivom ishranom specijalnim formulama, koja smiruje upalu bez kortikosteroida i čuva rast.

Upala, suženje, fistula: tri lica iste bolesti

U trenutku postavljanja dijagnoze kod većine bolesnika postoji samo upala. Tokom godina, međutim, kod otprilike polovine upala ili zaceljuje ožiljkom koji sužava crevo, ili probija zid i otvara kanal ka okolini. Ta dva ishoda, a ne sama upala, najčešći su razlog za operaciju.

Upalni oblik

Zid creva je otečen i ranjav, ali prohodan. Ovaj oblik dobro reaguje na lekove, i cilj je da se upala smiri pre nego što ostavi ožiljak.

Suženje creva

Kada se na mestu upale stvori ožiljak, crevo postaje uže i kruto. Tegobe su prepoznatljive: grčevit bol sat-dva posle jela, nadutost, glasno krčanje creva, mučnina, a zatim i povraćanje. Kada se suženje potpuno zatvori, nastaje ileus, stanje poznato kao zavezana creva, koje zahteva hitno lečenje, a često i operaciju zavezanih creva. Suženje nastalo od upalnog otoka može da se povuče uz lekove, dok ožiljno suženje lekovi ne mogu da prošire.

Fistula i apsces

Upala koja probije ceo zid otvara kanal, fistulu, prema susednoj vijugi creva, mokraćnoj bešici, vagini ili koži, ili stvara zatvorenu kolekciju gnoja, apsces. Fistula prema bešici daje ponavljane infekcije mokraćnih puteva i mehuriće vazduha u mokraći, fistula prema vagini izlazak gasova ili stolice kroz vaginu, a apsces u trbuhu visoku temperaturu i bolnu, tvrdu oteklinu. Apsces se prvo drenira i leči antibioticima, a kanal i obolelo crevo se najčešće uklanjaju planiranom operacijom.

Ovaj put nije neizbežan. Rano započeto i dovoljno snažno lečenje, praćenje upale analizama i prestanak pušenja značajno smanjuju verovatnoću da bolest pređe u suženje ili fistulu.

Kako se otkriva Kronova bolest

Ne postoji jedna analiza koja potvrđuje Kronovu bolest. Dijagnostika se slaže iz tegoba, analiza krvi i stolice, endoskopskog pregleda sa biopsijom i snimanja creva, a počinje pregledom gastroenterologa.

Krvna slika i CRP kod Kronove bolesti

Krvna slika kod aktivne bolesti najčešće pokazuje:

• snižen hemoglobin, zbog gubitka krvi, manjka gvožđa ili vitamina B12;
• povišene leukocite i trombocite, kao znak upale;
• povišen CRP i sedimentaciju, koji prate jačinu upale i služe za praćenje odgovora na lek;
• nisko gvožđe i albumin, kao posledicu slabijeg upijanja i gubitka belančevina.

Feritin, koji inače pokazuje zalihe gvožđa, tokom upale može biti lažno normalan. Normalan CRP ne isključuje bolest: kod dela bolesnika ostaje u granicama normale i uz upalu koja se jasno vidi na kolonoskopiji.

Kalprotektin u stolici

Kalprotektin je belančevina iz belih krvnih zrnaca, koja se u stolici pojavljuje kada je sluznica creva upaljena. Najkorisniji je za razlikovanje zapaljenske bolesti od sindroma iritabilnog creva, kod kojeg je normalan. Vrednosti ispod oko 50 µg/g obično govore protiv aktivne upale, dok izrazito povišene, najčešće iznad 200 do 250 µg/g, ukazuju na upalu koja se proverava kolonoskopijom; granice se donekle razlikuju između laboratorija. Kalprotektin raste i kod crevnih infekcija, uz lekove protiv bolova iz grupe nesteroidnih antireumatika i kod nekih polipa, pa se tumači zajedno sa tegobama. Kod već postavljene dijagnoze ponovljena merenja rano otkrivaju pogoršanje, često pre simptoma.

Kolonoskopija sa ulaskom u tanko crevo

Kolonoskopija je ključni pregled: pokazuje raspored i dubinu promena, a iz sluznice se uzimaju uzorci za biopsiju. Kod sumnje na Kronovu bolest aparat se uvodi i u završni deo tankog creva, jer je tu bolest najčešća. Pregled se može obaviti u kratkotrajnoj anesteziji, bez neprijatnosti.

Snimanje zida creva

• Ultrazvuk creva: bez zračenja pokazuje zadebljanje zida, suženja, apscese i uvećane limfne čvorove, pa je pogodan i za česta praćenja.
• MR enterografija: magnetna rezonanca tankog creva, koja pokazuje delove do kojih kolonoskop ne stiže, suženja i fistule, i ne koristi zračenje.
• Video kapsula: kamera veličine tablete koja se proguta i snima celo tanko crevo; kod poznatog suženja radi se tek posle provere prohodnosti, jer se kapsula može zaglaviti.
• Endoanalni ultrazvuk i MR male karlice: kod fistula i apscesa oko anusa, radi planiranja operacije.

Pre lečenja pogoršanja iz stolice se isključuju crevne infekcije, jer mogu da daju iste tegobe i da ih pojačaju.

Kako se leči Kronova bolest

Savremeno lečenje ne cilja samo na nestanak tegoba, nego na zaceljenu sluznicu na kontrolnoj kolonoskopiji i normalan kalprotektin. Bolesnici kod kojih je sluznica zacelila ređe imaju pogoršanja, suženja i operacije.

Lekovi

• Kortikosteroidi, među njima i budesonid, koji deluje pretežno u crevu: brzo smiruju pogoršanje, ali se ne koriste za dugotrajno održavanje, zbog neželjenih efekata na kosti, šećer i infekcije.
• Imunomodulatori, kao što su azatioprin i metotreksat: deluju sporije i služe za održavanje mirovanja bolesti.
• Biološka terapija: antitela koja blokiraju pojedinačne signale upale, kao što su infliksimab, adalimumab, vedolizumab, ustekinumab i risankizumab. Kod umerene i teške bolesti daju se sve ranije, jer tada najbolje sprečavaju komplikacije.
• Novi lekovi u obliku tableta, kao što je upadacitinib, za bolesnike kod kojih druga terapija nije dovoljna.
• Antibiotici kod apscesa i fistula, i kao dopuna kod promena oko analnog otvora.

Lekovi se biraju prema mestu i težini bolesti, ranijem odgovoru na terapiju i planovima, na primer trudnoći. Prestanak pušenja po svom efektu stoji uz lekove: kod onih koji ostave cigarete, posle otprilike godinu dana učestalost pogoršanja približava se onoj kod nepušača.

Operacija kod Kronove bolesti: kada, kako i šta posle

I uz savremene lekove, značajan deo bolesnika, u novijim studijama otprilike svaki četvrti, u prvih deset godina bolesti ima bar jednu operaciju creva. Operacija nije poraz lečenja lekovima: kod ožiljnog suženja ili fistule ona je najbrži put do života bez tegoba. Razlozi za operaciju su:

• suženje koje daje ponavljane napade zastoja i ne povlači se uz lekove;
• fistula prema bešici, vagini, koži ili drugom delu creva;
• apsces u trbuhu koji se ne rešava drenažom i antibioticima;
• bolest ograničena na kratak deo creva, koja ne reaguje na lekove ili zahteva stalne kortikosteroide;
• zastoj u rastu kod dece uprkos lečenju;
• promene sumnjive na prekancerozu ili rak;
• hitna stanja: probijanje creva, obilno krvarenje ili potpuni zastoj.

Planirana operacija, urađena kada je upala smirena, ishrana popravljena, a kortikosteroidi smanjeni, ima znatno manje komplikacija od hitne. Zato se o hirurgiji razgovara na vreme, a ne tek kada crevo potpuno zatvori.

Resekcija tankog creva

Najčešća operacija je uklanjanje obolelog završnog dela tankog creva, zajedno sa početkom debelog, i spajanje zdravih krajeva. Radi se po pravilu laparoskopski, kroz nekoliko malih rezova, u opštoj anesteziji. Hirurg uklanja samo deo koji je trajno oštećen, jer bi uklanjanje zdravog creva bilo bez koristi, a vodilo bi slabijem upijanju hrane. Detalji o zahvatu, boravku u bolnici i ceni nalaze se na strani operacija tankog creva.

Proširenje umesto uklanjanja

Kod kratkih i višestrukih suženja tankog creva radi se strikturoplastika: suženi deo se uzdužno preseče i ušije poprečno, tako da se crevo proširi bez uklanjanja. Kratka suženja do nekoliko centimetara ponekad se šire i balonom tokom endoskopskog pregleda, uz mogućnost da se suženje posle nekog vremena vrati.

Operacije debelog creva

Kod bolesti ograničene na deo debelog creva uklanja se samo taj deo, a kod proširene i teške bolesti ponekad i veći deo debelog creva. Kada upala ili infekcija ne dozvoljavaju bezbedno spajanje, pravi se privremena stoma, izvod creva na trbuhu, koji se zatvara posle nekoliko meseci; o tome na stranama operacije debelog creva i uklanjanje privremene stome.

Fistule i apscesi oko analnog otvora

Apsces se bez odlaganja otvara i prazni, o čemu više na strani operacija apscesa. Kod fistule se, zbog rizika od oštećenja mišića zatvarača, retko radi jednostavno presecanje; najčešće se kroz kanal postavlja seton, meki konac koji omogućava stalno oticanje i sprečava novi apsces, dok lekovi smiruju upalu. Kada je upala u završnom delu creva smirena, u odabranim slučajevima kanal se zatvara tehnikama koje čuvaju mišić, kao što su LIFT ili laser. Opcije su opisane na strani operacija perianalne fistule.

Posle operacije bolest se ne gasi

Operacija uklanja oštećeni deo creva, ali ne i sklonost ka bolesti. Bez daljeg lečenja promene se na mestu spoja kod mnogih bolesnika vide već tokom prve godine, iako tegobe dolaze kasnije. Zato se kontrolna kolonoskopija radi otprilike šest meseci posle operacije, a kod većine bolesnika nastavlja se ili uvodi terapija koja čuva postignuto. Prestanak pušenja je posle operacije jednako važan kao i pre nje.

Ishrana kod Kronove bolesti

Ne postoji jedna dijeta koja leči Kronovu bolest ili sprečava pogoršanja, a preterano strogi režimi ishrane kod mnogih vode mršavljenju i manjku vitamina. Ishrana se prilagođava fazi bolesti i mestu upale:

• Tokom pogoršanja: manji i češći obroci, lako svarljiva hrana sa malo nerastvorljivih vlakana, dovoljno tečnosti i soli zbog gubitka prolivom; kod dela bolesnika pomaže smanjenje mleka i masne hrane.
• Kod suženja creva: izbegavaju se tvrda i žilava vlakna koja mogu da zapuše uži deo: kora i semenke voća, kukuruz u zrnu, kokice, orašasti plodovi, pečurke, kupus i žilavo meso.
• U mirovanju bolesti: raznovrsna ishrana, bez nepotrebnih zabrana, sa postepenim vraćanjem namirnica koje se dobro podnose.
• Dodaci: vitamin B12, gvožđe, vitamin D i kalcijum nadoknađuju se prema nalazima, posebno posle operacije tankog creva i uz kortikosteroide.

Med, palenta i druge namirnice koje se često preporučuju kao prirodni lek ne leče Kronovu bolest. Palenta je lako svarljiva i većina bolesnika je dobro podnosi, a med se može jesti kao i ostale namirnice, ali nijedno od toga ne zamenjuje terapiju. Dnevnik ishrane, u koji se upisuje šta je pojedeno i kakve su bile tegobe, pomaže više od opštih spiskova, a kod mršavljenja i manjka vitamina savetuje se rad sa nutricionistom.

Da li je Kronova bolest izlečiva i koliki je životni vek

Kronova bolest se za sada ne može trajno izlečiti. Može se, međutim, dovesti u stanje dugotrajnog mirovanja, u kojem nema tegoba, analize su uredne, a sluznica zacelila, i koje kod dobro lečenih bolesnika traje godinama. Priče ljudi koji su pobedili Kronovu bolest najčešće opisuju upravo takvo mirovanje, postignuto lekovima, operacijom ili njihovom kombinacijom, a ne nestanak bolesti. Zato se terapija ne prekida samoinicijativno kada tegobe prođu.

Životni vek većine bolesnika sa Kronovom bolešću je blizak životnom veku opšte populacije. Studije pokazuju tek neznatno veću smrtnost, koja se najviše odnosi na teške oblike bolesti, komplikacije posle hitnih operacija, dugotrajnu upotrebu kortikosteroida i pušače. Kod bolesti debelog creva koja traje osam do deset godina redovne kontrolne kolonoskopije otkrivaju prekancerozne promene na vreme, pre nego što nastane rak debelog creva.

Većina bolesnika radi, putuje, bavi se sportom i zasniva porodicu. Trudnoća se planira u mirovanju bolesti, jer tada teče kao i kod zdravih žena, a većina lekova, uključujući i biološku terapiju, može da se nastavi uz dogovor sa gastroenterologom; izuzetak je metotreksat, koji se prekida nekoliko meseci pre planiranog začeća.

Od kolonoskopije do operacije na jednom mestu

Kronova bolest se najbolje leči kada gastroenterolog i hirurg prate istog bolesnika. U Hirurgiji dr Đoković na jednom mestu se obavljaju pregled gastroenterologa, kolonoskopija i gastroskopija u kratkotrajnoj anesteziji, ultrazvuk creva i endoanalni ultrazvuk, a kada bolest dođe do suženja, fistule ili apscesa, i laparoskopska resekcija creva, operacije perianalnih fistula i zatvaranje privremene stome. Bolnica radi 0 do 24 sata, pa se i pogoršanje sa jakim bolom ili temperaturom može zbrinuti bez čekanja.

Ako ste već lečeni, prethodni nalazi kolonoskopije, biopsije i snimanja pomažu da se bez ponavljanja pregleda proceni da li je vreme za promenu terapije ili za razgovor sa hirurgom. Termin se zakazuje preko naše stranice za kontakt, a pregledi i operacije sa cenama izlistani su u cenovniku.

Šta bolesnici sa Kronovom bolešću pitaju na kontrolama

Šta je Kronova bolest?

Hronična zapaljenska bolest creva, kod koje imunski sistem trajno napada zid creva. Može da zahvati bilo koji deo organa za varenje, od usta do anusa, najčešće kraj tankog creva, i to na preskok i kroz ceo zid, zbog čega vodi suženjima, fistulama i apscesima.

Koji su prvi simptomi Kronove bolesti?

Najčešće proliv duži od četiri nedelje, bol u trbuhu dole desno posle jela, gubitak težine, umor i malokrvnost, povremena temperatura i afte u ustima. Kod nekih je prvi znak fistula ili apsces oko analnog otvora, a kod dece zastoj u rastu.

Da li je Kronova bolest izlečiva?

Za sada ne može trajno da se izleči, ali se lekovima, a po potrebi i operacijom, dovodi u dugotrajno mirovanje bez tegoba, koje kod mnogih traje godinama. Terapija se ne prekida samoinicijativno kada tegobe prođu.

Koliki je životni vek kod Kronove bolesti?

Kod većine bolesnika blizak je životnom veku opšte populacije. Neznatno veća smrtnost odnosi se uglavnom na teške oblike, komplikacije hitnih operacija, dugotrajne kortikosteroide i pušenje, pa redovno lečenje i prestanak pušenja najviše utiču na prognozu.

Da li je Kronova bolest prenosiva?

Nije. Ne prenosi se dodirom, hranom, poljupcem ni polnim odnosom. Postoji nasledna sklonost, pa je bolest nešto češća kod srodnika obolelih, ali se ne nasleđuje direktno.

Kakva je krvna slika kod Kronove bolesti?

Kod aktivne bolesti obično su sniženi hemoglobin, gvožđe, vitamin B12 i albumin, a povišeni leukociti, trombociti, CRP i sedimentacija. Normalna krvna slika i normalan CRP ne isključuju bolest, pa se uz njih rade kalprotektin u stolici i kolonoskopija.

Šta pokazuje kalprotektin u stolici?

Da li je sluznica creva upaljena. Vrednosti ispod oko 50 µg/g govore protiv aktivne upale, a izrazito povišene, najčešće iznad 200 do 250 µg/g, ukazuju na upalu koja se proverava kolonoskopijom. Koristi se i za praćenje, jer raste pre nego što se tegobe vrate.

Kako se leči Kronova bolest?

Kortikosteroidima za smirivanje pogoršanja, imunomodulatorima i biološkom terapijom za održavanje mirovanja, antibioticima kod apscesa i fistula, i prestankom pušenja. Suženja, fistule i apscesi koji ne reaguju na lekove rešavaju se operacijom.

Da li operacija leči Kronovu bolest?

Ne. Operacija uklanja trajno oštećeni deo creva i otklanja tegobe, ali se bolest može vratiti na mestu spoja. Zato se oko šest meseci posle operacije radi kontrolna kolonoskopija, a terapija se kod većine nastavlja.

Da li med i palenta pomažu kod Kronove bolesti?

Ne leče bolest. Palenta se lako vari i obično ne izaziva tegobe, a med je namirnica kao i svaka druga; nijedno od toga ne zamenjuje lekove. Ishrana se prilagođava fazi bolesti i eventualnom suženju creva.

Napomena: Opis bolesti, analiza i lečenja služi za razumevanje, a izbor lekova, učestalost kontrola i odluka o operaciji donose se posle pregleda i uvida u nalaze. Jak bol u trbuhu uz povraćanje i prestanak odlaska gasova i stolice, visoka temperatura sa bolnom oteklinom u trbuhu ili oko anusa, kao i obilno krvarenje, razlog su da se bez čekanja javite lekaru.