Prolaps materice (spad, ispadanje materice): simptomi, stepeni, lečenje i operacija

Osećaj pritiska u vagini, kao da se sedi na loptici, ili meka izbočina koja se uveče napipa na ulazu u vaginu, a ujutru je gotovo nema: tako se najčešće javlja prolaps materice, koji se naziva i spad, spuštanje ili ispadanje materice. Materica, a često i zidovi vagine sa bešikom i završnim delom creva, spuštaju se naniže jer su popustili mišići i veze koji ih drže na mestu.

Prolaps nije bolest same materice, nego oslonca ispod nje. Česta je pojava, naročito kod žena koje su rađale i posle menopauze, a mnoge o tome godinama ćute, uverene da je to normalna posledica godina ili porođaja. Nije opasan po život, ali se ne povlači sam i najčešće vremenom napreduje.

Blago spuštanje se leči vežbama i promenom navika, a za žene koje ne žele ili ne mogu na operaciju postoji pesar. Kada spuštanje smeta u svakodnevnom životu, rešenje je operacija kojom se oslonac rekonstruiše. U nastavku su opisani uzroci i simptomi, šta se sve može spustiti, stepeni prolapsa i kako se bira lečenje.

Šta drži matericu na mestu i zašto popusti

Organi male karlice, bešika, materica i završni deo creva, ne vise slobodno. Drži ih karlično dno: sloj mišića razapet kao viseća mreža između kostiju karlice, zajedno sa čvrstim vezama i opnama koje matericu i vaginu pričvršćuju za zidove karlice. Dok su mišići i veze jaki, organi ostaju na mestu i pri kašlju, dizanju tereta i napinjanju.

Prolaps nastaje kada se taj oslonac istegne ili pokida, a to se najčešće dešava postepeno, zbirom više činilaca:

• Vaginalni porođaji, naročito više njih, porođaj krupne bebe, dugo napinjanje i porođaj uz pomoć instrumenata. Oštećenje nastaje pri porođaju, a tegobe se često javljaju tek godinama ili decenijama kasnije.
• Menopauza: pad estrogena slabi vezivno tkivo i sluzokožu vagine, pa se prolaps najčešće prvi put primeti posle pedesete.
• Dugotrajno povišen pritisak u trbuhu: višak kilograma, hroničan kašalj, zatvor sa napinjanjem i često dizanje teškog tereta.
• Nasledna slabost vezivnog tkiva, zbog koje se prolaps javlja i kod žena koje nisu rađale ili su rađale carskim rezom.
• Ranija operacija uklanjanja materice, posle koje se može spustiti vrh vagine.

Kako se oseća spuštena materica

Simptomi prolapsa materice zavise od toga koliko je spuštanje izraženo i koji su organi zahvaćeni. Zajedničko im je da su izraženiji uveče, posle dugog stajanja, hodanja ili dizanja tereta, a manji ujutru i u ležećem položaju.

U vagini

• Osećaj pritiska, težine ili punoće, kao da nešto ispada.
• Meka, glatka izbočina koja se napipa ili vidi na ulazu u vaginu, naročito pri napinjanju.
• Kod izraženog spuštanja grlić ili cela materica izlaze napolje, trljaju se o veš i mogu da se oljušte, zakrvave ili luče iscedak.

Pri mokrenju

• Slab ili isprekidan mlaz i osećaj da se bešika nije ispraznila do kraja.
• Potreba da se izbočina prstima vrati unutra da bi mokrenje krenulo.
• Često mokrenje, nagla potreba za mokrenjem i ponovljene upale bešike.
• Nevoljno oticanje mokraće pri kašlju, kijanju ili naporu.

Pri stolici

• Otežano pražnjenje creva i osećaj da stolica zastaje.
• Potreba da se pritisne zadnji zid vagine ili međica da bi stolica izašla.

Ostalo

• Tup bol u krstima koji popušta u ležanju.
• Nelagodnost ili bol tokom intimnih odnosa, kao i osećaj opuštenosti vagine.
• Nelagodnost pri nošenju tampona ili njihovo ispadanje.

Blagi prolaps kod dela žena ne daje nikakve tegobe i otkrije se tek na ginekološkom pregledu. Tada lečenje nije obavezno; važno je samo pratiti da li napreduje.

Ne spušta se uvek samo materica

Materica i vagina su povezane, pa kada popusti oslonac, retko se spušta samo jedan organ. Zato se na pregledu uvek procenjuje svaki deo posebno:

• Spad materice i grlića: materica klizi niz vaginu, a prvo se spušta grlić. Kod dela žena grlić je i izdužen, pa izgleda kao da je prolaps veći nego što jeste. Prolaps grlića materice ne treba mešati sa polipom na grliću, koji je izraslina, a ne spuštanje.
• Spad prednjeg zida vagine: zajedno sa njim spušta se bešika, pa se ovo stanje naziva i spuštena bešika. Ljudi ga često opisuju kao spad prednjeg zida materice. Daje najviše tegoba sa mokrenjem.
• Spad zadnjeg zida vagine: u vaginu se izbočuje završni deo creva, uz tegobe sa pražnjenjem stolice. Treba ga razlikovati od prolapsa rektuma, kod kog crevo izlazi kroz čmar; o tome u tekstu prolaps rektuma.
• Spad vrha vagine: posle ranijeg uklanjanja materice spušta se sam vrh vagine, a sa njim ponekad i vijuge tankog creva.

Kod većine žena sa izraženim prolapsom zahvaćeno je više delova istovremeno. To je važno za lečenje, jer operacija koja popravi samo jedan deo, a zanemari ostale, ostavlja tegobe ili ubrzava spuštanje drugog zida.

Stepeni prolapsa materice

Koliko se materica spustila, meri se prema ulazu u vaginu, dok žena napinje. Najčešće se koristi podela na četiri stepena:

• Prvi stepen: materica je spuštena, ali ostaje visoko u vagini. Tegoba najčešće nema ili je prisutan samo blag osećaj pritiska.
• Drugi stepen: grlić se pri napinjanju spušta do ulaza u vaginu. Javljaju se osećaj izbočine i tegobe sa mokrenjem.
• Treći stepen: grlić, a deo materice i preko njega, izlazi izvan ulaza u vaginu pri napinjanju ili stajanju.
• Četvrti stepen: cela materica je stalno izvan vagine, uz izvrnute zidove vagine. Koža preko nje je suva i lako se ozleđuje.

Stepen je važan, ali nije jedini kriterijum. Žena sa drugim stepenom i jakim tegobama ima više razloga za lečenje od žene sa istim stepenom bez ikakvih tegoba. Odluka se donosi prema tome koliko spuštanje smeta, a ne samo prema centimetrima.

Kako ginekolog procenjuje spuštanje

Prolaps se utvrđuje ginekološkim pregledom, i to na način koji se razlikuje od uobičajenog pregleda:

• Pregled uz napinjanje i u stojećem položaju, jer se spuštanje u ležanju često povuče, pa bi se bez toga potcenilo.
• Procena svakog dela posebno: prednjeg zida, grlića i materice, zadnjeg zida i međice, uz merenje koliko se svaki spušta.
• Snaga mišića karličnog dna, koja se proverava tako što žena stegne mišiće dok lekar procenjuje jačinu stiska. To određuje koliko se može očekivati od vežbi.
• Transvaginalni ultrazvuk materice i jajnika, da se isključe druge promene, i ultrazvuk bešike posle mokrenja, koji pokazuje da li u bešici zaostaje mokraća.
• Pregled grlića materice sa PAPA testom pre svake operacije.
• Ispitivanje funkcije bešike, kada uz prolaps postoji nevoljno mokrenje, jer se ponekad ono javi tek kada se prolaps ispravi.

Kada se prolaps drži pod kontrolom bez operacije

Kod blagog prolapsa, kod žena koje još planiraju trudnoću i kod onih kojima operacija nije bezbedna, lečenje počinje bez zahvata. Ove mere mogu da smanje tegobe i uspore napredovanje, ali ne vraćaju spuštenu matericu na mesto kod izraženog prolapsa.

Vežbe za karlično dno

Takozvane Kegelove vežbe jačaju mišiće koji drže organe male karlice. Mišići se stežu kao kada se zaustavlja mokrenje ili puštanje gasova, zadrže se do deset sekundi, pa se opuste, i to u serijama od osam do dvanaest ponavljanja, tri puta dnevno. Kod prvog i drugog stepena, redovne vežbe tokom tri do pet meseci kod velikog broja žena osetno smanje osećaj pritiska i nevoljno oticanje mokraće.

Mnoge žene vežbe rade pogrešno, stežući trbuh ili zadnjicu umesto karličnog dna. Zato je najbolje da ih prvi put pokaže ginekolog ili fizioterapeut, a zatim da se rade svakodnevno kod kuće.

Promena navika

• Smanjenje telesne težine kod viška kilograma.
• Lečenje zatvora i hroničnog kašlja, da se izbegne stalno napinjanje.
• Dizanje tereta uz stezanje karličnog dna i savijanje u kolenima, a ne u leđima.
• Kod žena posle menopauze, lokalni estrogen u obliku kreme ili vaginalete, koji jača sluzokožu vagine.

Pesar

Pesar je mali uložak od medicinskog silikona, najčešće u obliku prstena, koji se postavlja u vaginu i drži matericu i zidove vagine na mestu. Veličina se određuje na pregledu, a dobro postavljen pesar se ne oseća ni pri hodu ni pri sedenju. Pogodan je za žene koje ne žele operaciju, kojima operacija nosi veliki rizik, koje planiraju trudnoću ili čekaju zahvat.

Pesar zahteva redovne kontrole, na nekoliko meseci, radi čišćenja i pregleda sluzokože. Kod dela žena izaziva pojačan iscedak ili sitne ranice, a kod nekih ne može da se zadrži, naročito kod izraženog prolapsa ili široke vagine.

Operacija prolapsa materice: koja i za koga

Operacija se preporučuje kada spuštanje smeta u svakodnevnom životu, a vežbe i pesar nisu doneli dovoljno olakšanja ili ih žena ne želi. Cilj je da se rekonstruiše oslonac: da se materica ili vrh vagine ponovo pričvrste za čvrste veze karlice i da se ojačaju zidovi koji su popustili.

Šta odlučuje o vrsti operacije

• Koji delovi su se spustili i koliko: samo materica ili i prednji i zadnji zid.
• Da li žena planira trudnoću ili želi da sačuva matericu.
• Godine, opšte zdravlje i rizik od anestezije.
• Da li je žena seksualno aktivna.
• Ranije operacije u karlici i da li je prolaps ponovljen.
• Da li uz prolaps postoji nevoljno mokrenje.

Operacije kroz vaginu

Najčešći pristup, bez reza na trbuhu. Kod žena koje ne žele da sačuvaju matericu, materica se uklanja kroz vaginu, a vrh vagine se zatim čvrsto pričvrsti za jake veze karlice, da se ne bi i on spustio. Kod žena koje žele da je sačuvaju, materica se pričvršćuje bez uklanjanja, a kod izduženog grlića on se skraćuje. U istom aktu se popravljaju prednji i zadnji zid vagine, tako što se istegnuto vezivno tkivo zategne i ojača.

Laparoskopsko učvršćivanje mrežicom

Kroz nekoliko malih uboda na trbuhu, materica ili vrh vagine pričvršćuju se mrežicom za čvrstu vezu na krstačnoj kosti. Ova operacija daje najtrajniji rezultat, pa se najčešće preporučuje mlađim, aktivnim ženama i kod prolapsa koji se vratio posle ranije operacije.

Mrežice se danas koriste promišljeno: kod ovog pristupa kroz trbuh one su ustaljen standard, dok se kroz vaginu postavljaju samo u odabranim slučajevima, zbog mogućih komplikacija. Izbor se obrazlaže pre operacije.

Zatvaranje vagine

Kod starijih žena koje nisu seksualno aktivne i ne planiraju da budu, vagina se može suziti i zatvoriti. Zahvat je kratak, izvodi se i kod žena sa više pratećih bolesti, i daje vrlo trajan rezultat, ali posle njega intimni odnosi više nisu mogući, pa se odluka donosi pažljivo i bez žurbe.

Kada uz prolaps postoji nevoljno mokrenje

Kod žena kojima mokraća curi pri kašlju, kijanju i naporu, u istom aktu ili naknadno postavlja se tanka traka ispod mokraćne cevi, koja je podupire pri naporu. Nevoljno mokrenje se ponekad javi tek posle ispravljanja prednjeg zida, pa se pre operacije ispituje i funkcija bešike. Više o tome na strani bolesti i operacije mokraćne bešike.

Sve navedene operacije izvode se u okviru vaginalne hirurgije sa uroginekologijom, a operativni zahvati na materici opisani su i na strani operacija materice.

Oporavak posle operacije prolapsa

• Boravak u bolnici: najčešće dva do četiri dana. Kateter u bešici ostaje dan-dva, dok se otok ne povuče i mokrenje ne krene normalno.
• Prve nedelje: blago krvarenje i iscedak iz vagine su očekivani. Šetnja je poželjna od prvog dana.
• Šest nedelja: bez dizanja tereta težeg od tri kilograma, bez intimnih odnosa, tampona i kupanja u kadi, dok konci u vagini ne zarastu.
• Stolica: mora biti mekana, bez napinjanja, pa se po potrebi daju blagi preparati za regulisanje stolice.
• Povratak na posao: kod lakšeg posla posle dve do četiri nedelje, kod fizički zahtevnog posle šest do osam nedelja.
• Kontrola: posle šest nedelja, a zatim prema dogovoru. Vežbe za karlično dno nastavljaju se trajno, jer čuvaju rezultat operacije.

Moguće komplikacije

Kao i posle drugih operacija u karlici, moguće su krvarenje, infekcija i prolazno otežano mokrenje u prvim danima. Posle ispravljanja prednjeg zida kod dela žena se javi nevoljno oticanje mokraće pri naporu, koje se leči naknadno. Kod manjeg broja žena odnosi su u početku bolni. Najvažnije je znati da se prolaps kod dela žena vremenom ponovo javi, najčešće na nekom drugom zidu vagine, češće kod izraženog spuštanja, teškog fizičkog rada, hroničnog kašlja i viška kilograma. Zato se oslonac posle operacije čuva vežbama i izbegavanjem napinjanja.

Posle porođaja i kada se planira trudnoća

Posle vaginalnog porođaja osećaj spuštanja i opuštenosti vagine je čest. Kod većine žena se tokom šest do dvanaest meseci znatno povuče, naročito uz redovne vežbe za karlično dno, pa se u tom periodu operacija ne radi.

Kod žena koje planiraju još trudnoća, operacija se po pravilu odlaže do završetka rađanja, jer naredni porođaj može da poništi rezultat. Do tada se prolaps drži pod kontrolom vežbama, a po potrebi i pesarom. Kada je operacija neizbežna ranije, bira se zahvat kojim se materica čuva.

Znaci zbog kojih se ide na pregled istog dana

• Materica koja je izašla napolje i ne može da se vrati, uz otok i bol.
• Krvarenje ili ranica na delu materice koji je izvan vagine.
• Nemogućnost mokrenja, uz pun, bolan donji deo trbuha.
• Temperatura, jak bol u karlici ili iscedak neprijatnog mirisa.
• Posle operacije: obilnije krvarenje, temperatura ili nemogućnost mokrenja.

Pregled kod ginekologa za karlično dno u Hirurgiji dr Đoković

Mnoge žene sa tegobama prolapsa odlažu pregled godinama, iz stida ili uverenja da se tu ništa ne može uraditi. Pregled traje petnaestak minuta, a na njemu se u Hirurgiji dr Đoković procenjuje koji su delovi spušteni i koliko, kolika je snaga mišića karličnog dna i da li uz prolaps postoji nevoljno mokrenje. Ultrazvuk se radi u istoj poseti.

Žena na kraju pregleda dobija plan prilagođen svojim tegobama i planovima: vežbe uz uputstvo, pesar odgovarajuće veličine ili pripremu za operaciju, uz objašnjenje zašto je izabran baš taj pristup. Termin se može dogovoriti preko kontakt stranice, cene pregleda i operacija navedene su u cenovniku, a ginekologe koji rade rekonstruktivne operacije karličnog dna možete upoznati na strani naš tim.

Pitanja o kojima se retko govori naglas

Šta je prolaps materice?

Spuštanje materice niz vaginu zbog popuštanja mišića i veza karličnog dna koji je drže na mestu. Naziva se i spad, spuštanje ili ispadanje materice. Često se zajedno sa njom spuštaju i prednji zid vagine sa bešikom i zadnji zid sa završnim delom creva.

Koji su simptomi prolapsa materice?

Osećaj pritiska ili težine u vagini, kao da nešto ispada, i meka izbočina na ulazu u vaginu, izraženiji uveče i posle stajanja. Česte su i tegobe sa mokrenjem, otežano pražnjenje creva, tup bol u krstima i nelagodnost tokom odnosa. Kod izraženog prolapsa grlić ili cela materica izlaze napolje.

Zašto dolazi do spada materice?

Najčešće zbog oštećenja karličnog dna tokom vaginalnih porođaja, uz slabljenje tkiva posle menopauze. Rizik povećavaju višak kilograma, hroničan kašalj, zatvor sa napinjanjem, dizanje teškog tereta i nasledna slabost vezivnog tkiva.

Šta je spad prednjeg zida?

Spuštanje prednjeg zida vagine, zajedno sa bešikom koja leži iza njega. Naziva se i spuštena bešika, a često se opisuje kao spad prednjeg zida materice. Daje najviše tegoba sa mokrenjem: slab mlaz, osećaj nepotpunog pražnjenja, česte upale i nevoljno oticanje mokraće.

Da li prolaps materice može da prođe sam?

Ne povlači se sam i najčešće vremenom napreduje, iako sporo. Izuzetak je spuštanje posle porođaja, koje se kod većine žena tokom šest do dvanaest meseci znatno povuče, naročito uz vežbe. Kod blagog prolapsa vežbe za karlično dno mogu da smanje tegobe i uspore napredovanje.

Da li Kegelove vežbe pomažu kod spuštene materice?

Pomažu kod prvog i drugog stepena: redovne vežbe tokom tri do pet meseci kod velikog broja žena smanje osećaj pritiska i nevoljno oticanje mokraće. Izraženo spuštanje ne mogu da vrate na mesto. Najbolje je da ih prvi put pokaže ginekolog ili fizioterapeut, jer se često rade pogrešno.

Šta je pesar i kome je namenjen?

Silikonski uložak, najčešće u obliku prstena, koji se postavlja u vaginu i drži matericu i zidove na mestu. Namenjen je ženama koje ne žele operaciju, kojima je operacija rizična, koje planiraju trudnoću ili čekaju zahvat. Zahteva redovne kontrole na nekoliko meseci.

Kada je potrebna operacija prolapsa materice?

Kada spuštanje smeta u svakodnevnom životu, a vežbe i pesar nisu doneli dovoljno olakšanja ili ih žena ne želi. Najčešće se radi o drugom, trećem ili četvrtom stepenu. Odluka se donosi prema tegobama i planovima žene, a ne samo prema stepenu.

Kako se operiše spad materice?

Najčešće kroz vaginu, bez reza na trbuhu: materica se uklanja ili čuva, vrh vagine ili materica se pričvršćuju za čvrste veze karlice, a istegnuti zidovi se zategnu. Kod mlađih, aktivnih žena i ponovljenog prolapsa radi se laparoskopsko učvršćivanje mrežicom, a kod starijih žena koje nisu seksualno aktivne i zatvaranje vagine.

Koliko traje oporavak posle operacije prolapsa?

U bolnici se ostaje dva do četiri dana. Šest nedelja se ne diže teret teži od tri kilograma i nema intimnih odnosa, lakši posao je moguć posle dve do četiri nedelje, a fizički zahtevan posle šest do osam. Vežbe za karlično dno nastavljaju se trajno, jer čuvaju rezultat.

Napomena: Opisi stepena, operacija i oporavka daju opšti okvir, a kod svake žene se prilagođavaju onome što pokaže pregled; koji su delovi spušteni i koji je pristup najbolji procenjuje ginekolog. Materica koja je izašla napolje i ne može da se vrati, krvarenje ili nemogućnost mokrenja zahtevaju pregled istog dana.