Bol ispod desnog rebra: koji organ boli, kako ga odaju prateći znaci i kada je u pitanju žučna kesa

Bol ispod desnog rebra je tegoba iza koje stoji više organa nego iza bola na bilo kom drugom mestu na trbuhu. Na prostoru veličine dlana, ispod donje ivice desnih rebara, leže jetra i žučna kesa, početak tankog creva, savijutak debelog creva i gornji deo desnog bubrega, a iznad njih dijafragma i donji deo desnog pluća. Uz to mogu da bole i sama rebra, mišići između njih i nervi koji tuda prolaze.

Zato mesto bola samo po sebi retko daje odgovor. Odgovor daje ponašanje bola: kada se javlja, šta ga pokreće, kuda se širi i šta ga prati. Grč koji dođe sat vremena posle masnog ručka i ode u desnu lopaticu govori jedno, bol koji preseče dubok udah govori drugo, a tup pritisak koji traje nedeljama nešto treće.

Kod odraslih je žučna kesa sa kamenom najčešći uzrok ovog bola koji zahteva lečenje, a to lečenje je u većini slučajeva laparoskopska operacija. U nastavku su svi važniji uzroci poređani onim redom kojim ih lekar razdvaja, zatim posebne situacije poput trudnoće i bola posle trčanja, i znaci zbog kojih se na prijem ide istog dana.

Šta leži ispod desnog rebarnog luka

Rebarni luk je donja ivica grudnog koša. Napipa se kada prstima krenete od donjeg kraja grudne kosti ukoso naniže i udesno. Ispod te ivice je gusto spakovano:

• Jetra, najveći organ u trbuhu, koja ispunjava gotovo ceo prostor ispod desnih rebara.
• Žučna kesa, kruškolika kesica priljubljena uz donju površinu jetre. Njeno dno viri ispod rebarnog luka otprilike u liniji koja se spušta sa sredine ključne kosti.
• Dvanaestopalačno crevo, prvi deo tankog creva, odmah do izlaza iz želuca.
• Savijutak debelog creva, na mestu gde uzlazni deo skreće ka sredini trbuha.
• Desni bubreg, pozadi, uz kičmu; njegov gornji deo leži ispod poslednjih rebara.
• Glava gušterače, dublje i bliže sredini, čiji se bol često oseća i sa desne strane.
• Dijafragma, plućna maramica i donji deo desnog pluća, iznad jetre.
• Rebra, rebarne hrskavice, mišići i nervi između rebara, koji mogu biti izvor bola i kada su svi organi zdravi.

Napred, sa strane ili sa leđa

Pravac iz kog bol dolazi sužava krug mogućih uzroka, iako ga ne zatvara:

• Bol ispod desnog rebra napred, tamo gde se rebarni luk spaja sa trbuhom: najčešće žučna kesa, zatim dvanaestopalačno crevo i jetra.
• Bol sa strane, u boku: jetra, debelo crevo, rebra i mišići.
• Bol sa leđa, ispod poslednjih rebara uz kičmu: najčešće desni bubreg, ali i žučna kesa, čiji se bol tipično penje ka desnoj lopatici.

Pet pitanja koja razdvajaju uzroke

Pre bilo kakvog snimanja, lekar kroz razgovor razvrsta najveći deo mogućih uzroka. Ista pitanja možete postaviti sebi:

• Da li je bol vezan za jelo? Grč koji počne pola sata do nekoliko sati posle masnog ili obilnog obroka, najčešće uveče ili noću, tipičan je za žučnu kesu. Bol koji se javlja na prazan stomak i smiri posle jela više liči na čir dvanaestopalačnog creva.
• Da li zavisi od disanja ili pokreta? Bol koji se pojačava pri dubokom udahu, kašlju ili kijanju upućuje na plućnu maramicu, pluća ili rebro. Bol koji se izaziva pritiskom prsta na jednu tačku, okretanjem trupa ili podizanjem ruke najčešće potiče od rebra ili mišića.
• Kuda se širi? Ka desnoj lopatici i desnom ramenu: žučna kesa. Niz bok ka preponama: bubreg. Kao pojas oko gornjeg dela trbuha, prema leđima: gušterača.
• Kakav je? Grč koji raste, drži se satima pa popusti je kolika, a nju daje šupalj organ koji se steže oko kamena. Tup, stalan pritisak bez vrhunca karakterističan je za jetru. Kratko probadanje od nekoliko sekundi, koje se ponavlja, češće dolazi od nerva ili mišića.
• Šta ga prati? Temperatura, žuta boja kože i beonjača, tamna mokraća, svetla stolica, krv u mokraći, kašalj, nedostatak vazduha. Prateći znaci često govore više od samog bola, i opisani su uz svaki uzrok u nastavku.

Žučna kesa: uzrok koji se najčešće završava operacijom

Kamen u žučnoj kesi ima deset do petnaest odsto odraslih, češće žene, ljudi sa viškom kilograma i oni koji su naglo smršali. Većina nikada ništa ne oseti. Tegobe počinju kada se kamen zaglavi u vratu kese: kesa se steže da ga izbaci, i to stezanje se oseća kao bol.

Žučna kolika

Tipičan napad počinje ispod desnog rebra napred ili u žličici, raste tokom pola sata, drži se kao jak, ravan bol od jednog do nekoliko sati i onda popusti. Širi se ka desnoj lopatici ili ramenu, prate ga mučnina i povraćanje, a čovek ne nalazi položaj u kome mu je lakše. Najčešće dolazi posle masnog, prženog ili obilnog obroka, uveče ili u prvoj polovini noći.

Između napada nema nikakvih tegoba, pa se kolika često pripiše lošoj hrani, gasovima ili želucu. Međutim, posle prvog napada, kod polovine do dve trećine ljudi napad se ponovi u naredne dve godine, a svaka nova kolika nosi rizik da se kamen pomeri dalje ili da se kesa upali.

Kada kolika pređe u upalu

Ako bol traje duže od šest sati, ne popušta ni u mirovanju ni uz lekove, a prati ga temperatura, verovatno je u pitanju akutna upala žučne kese. Mesto ispod desnog rebra je tada osetljivo na dodir, a karakteristično je da čovek prekine dubok udah kada lekar pritisne to mesto. Ovo stanje se leči u bolnici, a sve češće i ranom operacijom, u prvim danima upale. Više o tome u tekstu upala žučne kese i na strani akutna upala žučne kese.

Kada kamen izađe iz kese

Kamen koji iz kese sklizne u žučni kanal može da ga zapuši. Tada se uz bol ispod desnog rebra javljaju žuta boja beonjača i kože, tamna mokraća i svetla, gotovo bela stolica. Ako se na to doda temperatura sa drhtavicom, reč je o upali žučnih puteva, jednom od najhitnijih stanja u hirurgiji trbuha. Kamen koji zapuši zajednički izlaz žuči i sokova gušterače može da izazove i upalu gušterače, sa jakim bolom koji obuhvata gornji deo trbuha kao pojas.

Mulj i polipi

Bol ispod desnog rebra može da daje i zgusnuta žuč, bez pravih kamenova, dok polipi žučne kese uglavnom ne bole, ali se otkrivaju na istom ultrazvuku. O oba nalaza pišemo u tekstovima mulj u žučnoj kesi i polipi u žučnoj kesi, a o samim kamenovima detaljno u tekstu kamen u žuči.

Jetra: pritisak koji ne dolazi u talasima

Tkivo jetre nema nervne završetke za bol. Boli njena čaura, tanka opna koja je obavija, kada se jetra poveća i rastegne je. Zato bol jetre nije grč, nego tup, stalan pritisak ili osećaj punoće ispod desnog rebra, koji se pojačava posle napora ili dužeg sedenja u pogrbljenom položaju i ne dolazi u napadima. Ono što ljudi opisuju kao „bol u jetri“ gotovo je uvek upravo taj pritisak.

Najčešći uzroci su:

• Masna jetra, danas najčešće oboljenje jetre, povezano sa viškom kilograma, šećerom i masnoćama u krvi i alkoholom.
• Zapaljenje jetre, virusno, od alkohola ili od lekova, uz umor i gubitak apetita, a kasnije i žutu prebojenost.
• Zastoj krvi u jetri kod slabosti srca, uz otoke nogu i nedostatak vazduha.
• Ciste jetre: proste ciste uglavnom ne daju tegobe, ali one veće od pet do šest centimetara mogu da pritiskaju. Posebna je ehinokokna cista, koju izaziva pasja trakavica: raste godinama, može da pukne ili se inficira i leči se hirurški. Više u tekstu cista na jetri i na strani operacija ehinokokne ciste jetre.
• Tumori jetre, koji u ranoj fazi retko bole; pritisak se javlja tek kada narastu. Tup bol ispod desnog rebra uz neobjašnjiv gubitak težine razlog je za pregled bez odlaganja.

Hirurški zahvati na jetri, od uklanjanja cista do uklanjanja dela jetre, opisani su na strani operacija jetre.

Desni bubreg: bol koji kreće od leđa

Bubreg leži pozadi, pa se njegov bol oseća ispod desnog rebra sa leđa, uz kičmu, i odatle se širi napred i naniže.

• Bubrežna kolika, kada kamen krene niz mokraćovod: bol je izuzetno jak, dolazi u talasima, a čovek ne može da miruje, nego se vrti i menja položaj. Bol se spušta ka preponama i polnim organima, prate ga mučnina i krv u mokraći, vidljiva golim okom ili samo u analizi. Kamenci do pet milimetara kod većine ljudi prođu sami; veći, ili oni koji zaustave oticanje mokraće, traže zahvat. Više u tekstu kamen u bubregu.
• Upala bubrega: bol u slabini, visoka temperatura sa drhtavicom, peckanje i često mokrenje.
• Proširenje bubrežne karlice, kada nešto dugo ometa oticanje mokraće; opisano u tekstu hidronefroza.

Od žučne kese se bubreg najlakše razlikuje po pravcu širenja: bubreg se širi naniže, ka preponama, a žučna kesa naviše, ka lopatici. Operativno lečenje bubrega i mokraćnih puteva opisano je na strani bolesti i operacije bubrega.

Želudac, creva i slepo crevo koje nije na svom mestu

• Čir dvanaestopalačnog creva: pečenje ili glodanje u žličici i malo udesno, na prazan stomak i noću, koje se smiri posle obroka ili leka protiv kiseline. Iznenadan, oštar bol uz trbuh tvrd kao daska znači da je čir probio zid creva, i to je hitna operacija.
• Debelo crevo: u savijutku ispod jetre zadržavaju se gasovi, pa bol ispod desnog rebra koji se menja posle stolice ili puštanja gasova najčešće potiče odatle. Kod starijih ljudi, bol na tom mestu uz promenu ritma stolice, malokrvnost ili krv u stolici traži kolonoskopiju.
• Slepo crevo koje leži visoko: kod dela ljudi slepo crevo je okrenuto naviše, iza debelog creva, a u drugoj polovini trudnoće materica ga potiskuje ka rebrima. Upala tada boli više nego obično, ispod desnog rebra ili u boku. Više na strani upala slepog creva.

Kada bol nije vezan samo za jedno mesto, nego je nagao i jak, orijentaciju daje tekst oštar bol u stomaku.

Pluća, rebra i mišići: bol koji zavisi od udaha i pokreta

Kada bol dolazi iznad dijafragme ili iz zida grudnog koša, najviše ga menjaju disanje i pokret, a hrana gotovo ništa.

• Bol ispod desnog rebra pri disanju, oštar, koji preseče dubok udah ili kašalj: upala plućne maramice ili upala donjeg dela desnog pluća, obično uz temperaturu i kašalj. Iznenadan bol pri udahu uz nedostatak vazduha i ubrzan puls, naročito posle dužeg ležanja, dugog putovanja ili operacije, može da znači ugrušak u plućima i zahteva hitan pregled.
• Nagnječenje ili prelom rebra: posle udarca ili pada, bol na jednoj tački koji se pojačava pritiskom prsta, pri kašlju i okretanju.
• Upala rebarne hrskavice: bolna tačka na samom rebarnom luku, bez drugih znakova bolesti.
• Istegnut mišić: posle napora, dizanja tereta ili upornog kašlja, bol pri pokretu trupa.
• Nerv između rebara: probadajući, kratak bol duž rebra. Kod herpes zostera nekoliko dana pečenja i bola prethodi pojavi plikova u traci.

Posebne situacije

U trudnoći

U trudnoći su česti bezazleni uzroci: pritisak materice na organe i rastezanje trbušnih mišića. Dva stanja se, međutim, ne smeju prevideti. Prvo, trudnoća povećava sklonost ka kamenu u žuči, pa je žučna kolika u tom periodu češća nego inače; kada je operacija neophodna, najbezbednije se izvodi u drugom tromesečju. Drugo, i važnije: bol ispod desnog rebra ili u žličici u trećem tromesečju, uz glavobolju, otoke, visok pritisak ili smetnje vida, može biti znak teškog oblika preeklampsije i zahteva javljanje u porodilište istog časa.

Kod dece

Kod dece je bol ispod desnog rebra najčešće posledica gasova, zatvora ili virusne infekcije, uz uvećane limfne čvorove u trbuhu. Kamen u žuči se kod dece javlja ređe, uglavnom uz gojaznost ili neke bolesti krvi. Dete koje ima temperaturu, povraća, ne dozvoljava da mu se dodirne trbuh ili hoda pogrbljeno, pregleda se istog dana.

Posle trčanja

Probadanje ispod desnog rebra tokom trčanja, naročito ubrzo posle obroka, poznato je svakome ko se bavio sportom. Nastaje zbog grča dijafragme i zatezanja veza koje drže jetru, prolazi za nekoliko minuta usporavanja i dubokog disanja i ne znači bolest. Razlog za pregled postoji samo ako se isto probadanje javlja i u mirovanju.

Posle operacije žučne kese

Prvih dana posle laparoskopske operacije očekivani su bol na mestima uboda i bol u desnom ramenu, ovaj drugi zbog gasa kojim se trbuh naduvava tokom zahvata. Bol sličan kolici koji se javi nedeljama ili mesecima posle operacije traži ultrazvuk, jer ponekad potiče od kamena zaostalog u žučnom kanalu, koji se uklanja endoskopski.

Kojim redom se traži uzrok

Kod većine ljudi do odgovora se stigne u toku jednog dana, uz pregled, ultrazvuk i nekoliko analiza krvi.

• Pregled: lekar pipa mesto bola tokom udaha, lupka po slabini i proverava boju beonjača. Već tada se najčešće izdvoje žučna kesa, bubreg i zid grudnog koša.
• Ultrazvuk abdomena: prvi i najkorisniji snimak, koji u istom pregledu prikaže žučnu kesu i kamenove, jetru, žučne kanale, gušteraču i bubrege. Radi se našte, posle šest sati bez hrane, jer se žučna kesa posle obroka isprazni i skupi, pa se kamen teže vidi. Ciljano se rade i ultrazvuk jetre i ultrazvuk bubrega.
• Analize krvi i urina: bela krvna zrnca i CRP za upalu, jetrine probe i bilirubin za jetru i žučne kanale, amilaza i lipaza za gušteraču, a urin za krv i infekciju.
• Gastroskopija, kada opis bola upućuje na čir.
• Rendgen pluća, kada bol zavisi od disanja ili ga prate kašalj i temperatura.
• Skener ili magnetna rezonanca žučnih puteva, kada se sumnja na kamen u kanalu ili na tumor, ili kada ultrazvuk ne da odgovor.

Kada tegobe traju, a ultrazvuk ne pokaže jasan uzrok, dalje se ide na pregled gastroenterologa ili ciljani pregled jetre.

Kada se ide na prijem odmah

Većina bolova ispod desnog rebra nije hitna. Ovo su izuzeci, raspoređeni po tome koliko vremena ima:

Odmah, bez čekanja

• Jak bol koji traje duže od šest sati i ne popušta.
• Bol uz temperaturu i drhtavicu.
• Žuta boja kože ili beonjača uz bol.
• Trbuh tvrd i bolan na svaki dodir.
• Bol uz nedostatak vazduha, bol u grudima ili ubrzan puls.
• Povraćanje koje ne prestaje.
• Bol ispod desnog rebra u trećem tromesečju trudnoće uz glavobolju, otoke ili smetnje vida.

Istog ili narednog dana

• Napad bola posle jela koji je prošao, ali se ponavlja.
• Tamna mokraća ili svetla stolica, čak i bez jakog bola.
• Bol u slabini uz peckanje pri mokrenju ili krv u mokraći.

Zakazan pregled

• Tup pritisak ispod desnog rebra koji traje nedeljama.
• Kamen u žuči nađen slučajno, uz tegobe posle masne hrane.
• Bol koji se ponavlja pri pokretu ili posle napora.

Bolnica prima pacijente 24 sata dnevno, a za akutna stanja postoji prijem hitnih hirurških stanja.

Kada je rešenje operacija

Bol ispod desnog rebra je simptom, a ne dijagnoza, pa i odluka o operaciji zavisi od uzroka. Najčešće je reč o žučnoj kesi.

Laparoskopsko uklanjanje žučne kese

Kamen u žučnoj kesi koji je dao makar jednu koliku rešava se uklanjanjem cele kese, jer uklanjanje samih kamenova ne sprečava stvaranje novih. Operacija se radi laparoskopski, kroz tri do četiri reza od pola do jednog centimetra, u opštoj anesteziji, traje od četrdeset pet minuta do sat i po, a kući se ide narednog dana. Lakši posao je moguć posle sedam do deset dana, a težak fizički rad posle tri do četiri nedelje.

Život bez žučne kese je normalan: jetra i dalje proizvodi žuč, koja sada teče direktno u crevo. Prvih nedelja se preporučuje hrana sa manje masnoće, a kod malog broja ljudi mekša stolica posle masnih obroka potraje nešto duže.

Sa operacijom se ne čeka sledeći napad iz praktičnog razloga: planirana operacija u mirnoj fazi jednostavnija je i bezbednija od operacije u upali, a svaka nova kolika nosi rizik od upale kese, kamena u kanalu i upale gušterače. Kamen koji nikada nije dao tegobe, s druge strane, po pravilu se ne operiše, osim u posebnim okolnostima. Detaljno o zahvatu na strani laparoskopska operacija žučne kese.

Ostali zahvati

• Uklanjanje ehinokokne ili velike ciste jetre, ili dela jetre kod tumora.
• Uklanjanje kamena iz bubrega ili mokraćovoda koji ne prolazi sam.
• Hitna operacija probijenog čira ili upale slepog creva koje leži visoko.

Ultrazvuk i hirurg u istoj poseti

U Hirurgiji dr Đoković bol ispod desnog rebra obrađuje se na jednom mestu: pregled hirurga, ultrazvuk abdomena i osnovne analize krvi rade se u istoj poseti, pa se odgovor najčešće dobije istog dana. Ako ultrazvuk pokaže kamen koji je dao tegobe, plan laparoskopske operacije pravi se odmah, bez novog upućivanja.

Na ultrazvuk dolazite našte, posle šest sati bez hrane i bez kafe sa mlekom; vodu možete piti. Raniji nalazi ultrazvuka i jetrinih proba dobro dođu, jer promena kroz vreme često kaže više od jednog nalaza. Za termin je dovoljno poslati upit preko kontakt stranice ili pozvati bolnicu, okvirne cene pregleda i operacije objavljene su u cenovniku, a hirurge koji izvode laparoskopske operacije žučne kese upoznajte na strani naši lekari.

Pitanja iz ambulante

Šta može da boli ispod desnog rebra?

Najčešće žučna kesa, zatim jetra, desni bubreg, dvanaestopalačno crevo i savijutak debelog creva. Bol može poticati i iznad dijafragme, od plućne maramice i donjeg dela desnog pluća, kao i iz samog zida grudnog koša: rebara, hrskavica, mišića i nerava. Uzrok se razlikuje po tome šta bol pokreće, kuda se širi i šta ga prati.

Kako da znam da li me boli žučna kesa?

Tipičan je grč ispod desnog rebra napred ili u žličici koji počne posle masnog ili obilnog obroka, najčešće uveče ili noću, raste pola sata, drži se jedan do nekoliko sati i širi se ka desnoj lopatici ili ramenu, uz mučninu. Između napada nema tegoba. Potvrdu daje ultrazvuk abdomena urađen našte.

Zašto bol ispod desnog rebra ide u leđa i desnu lopaticu?

Nervi koji nose osećaj iz žučne kese i dijafragme ulaze u kičmenu moždinu na istoj visini kao nervi iz predela lopatice i ramena, pa mozak bol oseća i tamo. Bol koji ide ka lopatici tipičan je za žučnu kesu, a bol koji iz leđa silazi ka preponama za bubreg.

Da li jetra može da boli?

Tkivo jetre ne boli, ali boli njena čaura kada se jetra uveća i rastegne je. Taj bol nije grč, nego tup, stalan pritisak ili osećaj punoće ispod desnog rebra. Najčešći uzroci su masna jetra, zapaljenje jetre, zastoj krvi kod slabosti srca i veće ciste jetre.

Šta znači bol ispod desnog rebra pri disanju?

Bol koji preseče dubok udah ili kašalj najčešće potiče od plućne maramice, donjeg dela desnog pluća ili od rebra. Ako ga prate temperatura i kašalj, misli se na upalu. Iznenadan bol pri udahu uz nedostatak vazduha i ubrzan puls zahteva hitan pregled.

Da li je opasno probadanje ispod desnog rebra posle trčanja?

Ne. Probadanje tokom trčanja, naročito posle obroka, nastaje zbog grča dijafragme i zatezanja veza koje drže jetru, i prolazi za nekoliko minuta usporavanja i dubokog disanja. Pregled je potreban samo ako se isto probadanje javlja i u mirovanju.

Kada je bol ispod desnog rebra u trudnoći hitan?

Kada se javi u trećem tromesečju uz glavobolju, otoke, visok pritisak ili smetnje vida, jer može biti znak teškog oblika preeklampsije; tada se u porodilište ide odmah. Hitan je i jak bol koji ne prolazi ili bol uz temperaturu, jer u trudnoći češće nastaju kamen u žuči, a slepo crevo se pomera naviše, ka rebrima.

Koji pregled uraditi prvo?

Ultrazvuk abdomena, jer u jednom pregledu prikazuje žučnu kesu, jetru, žučne kanale, gušteraču i bubrege. Radi se našte, posle šest sati bez hrane. Uz njega se rade osnovne analize krvi i urina, a gastroskopija, rendgen pluća, skener ili magnetna rezonanca samo kada ultrazvuk i pregled upute na njih.

Da li je kamen u žuči uvek za operaciju?

Nije. Kamen koji nikada nije dao tegobe po pravilu se prati. Kamen koji je izazvao makar jednu koliku rešava se laparoskopskim uklanjanjem žučne kese, jer se napadi kod većine ponavljaju, a svaki sledeći nosi rizik od upale kese, kamena u kanalu i upale gušterače.

Kada treba odmah otići u hitnu?

Kod jakog bola dužeg od šest sati, bola uz temperaturu i drhtavicu, žute boje kože ili beonjača, trbuha tvrdog na dodir, nedostatka vazduha ili bola u grudima, povraćanja koje ne prestaje, i kod bola u trećem tromesečju trudnoće uz glavobolju, otoke ili smetnje vida.

Napomena: Tekst opisuje najčešće uzroke bola ispod desnog rebra i služi tome da se razume šta lekar proverava, a ne da se uzrok odredi samostalno. Isti bol kod dve osobe može imati sasvim različito poreklo, pa se uzrok utvrđuje pregledom, ultrazvukom i analizama. Jak bol koji ne prolazi, bol uz temperaturu, žutu prebojenost, nedostatak vazduha ili bol u trećem tromesečju trudnoće zahtevaju hitan pregled, bez čekanja da prođe sam. Lekove protiv bolova ne uzimajte danima kao zamenu za pregled, jer mogu prikriti upalu.