Upala slepog creva: simptomi, uzroci, dijagnoza i lečenje

Upala slepog creva (akutni apendicitis) je zapaljenje crvuljka, malog izraštaja na početku debelog creva, i najčešći razlog za hitnu operaciju stomaka. Prema smernicama Svetskog udruženja za urgentnu hirurgiju (WSES), tokom života je dobije oko 8% ljudi u Evropi, najčešće između 10. i 30. godine. Tipično počinje bolom oko pupka koji se spušta dole desno, a bez lečenja crvuljak može da pukne. U ovom tekstu objašnjavamo gde se nalazi slepo crevo, kako prepoznati simptome upale slepog creva kod odraslih, dece, žena i trudnica, šta pokazuju krvna slika, CRP i ultrazvuk i kako se upala leči.

• Bol najčešće počinje oko pupka i za nekoliko sati se seli u donji desni deo stomaka.
• Prate ga gubitak apetita, mučnina, povraćanje i blago povišena temperatura.
• Dijagnoza se postavlja pregledom, analizama krvi (leukociti, CRP) i ultrazvukom, a po potrebi CT-om ili magnetnom rezonancom.
• Standard lečenja je operacija slepog creva, danas najčešće laparoskopska.
• Ako sumnjate na upalu slepog creva, javite se lekaru odmah i do pregleda ne jedite i ne pijte.

Šta je slepo crevo i čemu služi?

U svakodnevnom govoru „slepim crevom“ nazivamo crvuljak (apendiks), tanak i kratak izraštaj u obliku crva koji polazi od početnog dela debelog creva. Anatomski, slepo crevo (cekum) je sam taj početni, prošireni deo debelog creva, a crvuljak je njegov nastavak. Zato se upala slepog creva u medicini naziva apendicitis.

Uloga slepog creva, odnosno crvuljka, nije do kraja razjašnjena. U njegovom zidu ima mnogo limfnog tkiva, pa se smatra da učestvuje u odbrambenim procesima creva. Bez crvuljka se živi sasvim normalno.

Gde se nalazi slepo crevo?

Slepo crevo se nalazi u donjem desnom delu stomaka. Hirurzi kao orijentir koriste Mek Barnijevu tačku (McBurney): zamislite liniju od pupka do koštane izbočine karlice na desnoj strani. Tačka se nalazi na granici srednje i spoljne trećine te linije, i tu je bol kod upale slepog creva najčešće najjači.

Sa koje strane je slepo crevo?

Slepo crevo je na desnoj strani. Njegov tačan položaj ipak nije kod svih isti. Kod nekih ljudi crvuljak je okrenut iza debelog creva, pa se bol oseća više u desnoj slabini ili leđima. Kod drugih se spušta u malu karlicu, pa upala daje bol iznad stidne kosti i učestalo mokrenje. Zbog toga bol kod upale slepog creva ne mora uvek da bude na „udžbeničkom“ mestu.

Uzroci upale slepog creva

Upala nastaje kada se otvor crvuljka prema debelom crevu začepi. Najčešći uzrok je otok limfnog tkiva u zidu crvuljka, a ređe zgusnuta, tvrda stolica (fekolit), strano telo, tumor ili paraziti. Iza prepreke se nakuplja sadržaj, crvuljak se širi, bakterije se razmnožavaju, a dotok krvi u zid slabi. Zid zatim otiče i odumire (gangrena), i crvuljak na kraju može da pukne.

Upala slepog creva je nešto češća kod muškaraca nego kod žena (odnos oko 1,4 : 1), a najviše obolelih je između 10. i 19. godine. Kod male dece začepljenje gotovo uvek izaziva otok limfnog tkiva, a ne fekolit.

Simptomi upale slepog creva

Koji su simptomi upale slepog creva, odnosno „napada slepog creva“? Najkarakterističniji je bol koji menja mesto. Ipak, prema MSD priručniku, klasičan redosled simptoma ima manje od polovine obolelih, pa je važno poznavati i ostale znake.

Kako boli slepo crevo?

Bol obično počinje oko pupka ili u gornjem delu stomaka kao tup, nejasan bol. Posle nekoliko sati, a često 12 do 24 sata od početka, bol se spušta i ustaljuje dole desno, postaje oštriji i stalan. Upala slepog creva boli jače pri kašljanju, hodu i svakom pokretu, pa oboleli često hodaju pogrbljeno i štede desnu stranu.

Ostali simptomi upale slepog creva

• gubitak apetita,
• mučnina i povraćanje, koji obično dolaze posle pojave bola,
• blago povišena temperatura, najčešće 37,7 do 38,3 °C,
• proliv, češći kada je crvuljak iza debelog creva,
• učestalo mokrenje, kada je crvuljak spušten u karlicu.

Jak bol koji se širi na ceo stomak, visoka temperatura i tvrd stomak mogu da znače da je crvuljak pukao. To je hitno stanje.

Simptomi upale slepog creva kod odraslih

Kod mlađih odraslih upala najčešće ima klasičan tok: bol oko pupka, zatim dole desno, gubitak apetita i mučnina. Kod starijih osoba tegobe su često blaže i manje tipične, a komplikacije češće: prema smernicama WSES, posle 50. godine crvuljak je u trenutku operacije pukao kod 55 do 70% obolelih.

Upala slepog creva: simptomi kod žena

Kod žena su simptomi isti, ali je dijagnoza teža, jer bol dole desno mogu da izazovu i jajnik, jajovod ili trudnoća van materice. Zato se svakoj ženi u reproduktivnom periodu sa bolom u donjem delu stomaka radi test na trudnoću, a uz ultrazvuk stomaka često i ginekološki ultrazvuk. Razlike su opisane u odeljku Upala jajnika ili slepog creva.

Upala slepog creva kod dece

Upala slepog creva je najčešći hitan hirurški problem kod dece. Kod školske dece i tinejdžera tok je sličan kao kod odraslih, ali mala deca ne umeju da opišu bol, pa se upala kod njih kasnije prepoznaje.

Simptomi upale slepog creva kod dece

• dete gubi apetit, odbija hranu i povraća,
• ima povišenu temperaturu,
• razdražljivo je, leži mirno sa savijenim nogama i nerado hoda,
• bol prvo pokazuje oko pupka, a kasnije dole desno,
• kod najmlađih se javlja i proliv, pa se upala lako zameni sa crevnom infekcijom.

Kod dece mlađe od tri godine povraćanje ima 85 do 90%, temperaturu 40 do 60%, a proliv 18 do 46% obolelih, dok je bol jasno dole desno kod manje od polovine. Zato se dijagnoza u tom uzrastu često postavlja posle tri do četiri dana, kada je crvuljak već pukao kod većine dece (82 do 92%). Kod dece od tri do pet godina pucanje se nalazi kod 43 do 72% obolelih. Ako dete ima bol u stomaku koji traje duže od nekoliko sati, povraća ili ima temperaturu, odmah se javite pedijatru ili u hitnu službu.

Upala slepog creva u trudnoći

Upala slepog creva je najčešći hirurški problem u trudnoći koji nije vezan za samu trudnoću: javlja se kod 0,05 do 0,15% trudnica. Dijagnoza je teža jer su mučnina, povraćanje i nelagodnost u stomaku česti i u normalnoj trudnoći.

I u trudnoći je bol dole desno najčešći simptom, kod 78 do 86% trudnica sa upalom u svim trimestrima. Materica u kasnijoj trudnoći ipak može da potisne crvuljak naviše, pa se bol tada oseća više, u desnoj slabini. Prvo se radi ultrazvuk, a ako ne da jasan odgovor, magnetna rezonanca, koja ne koristi zračenje i otkriva upalu u više od 90% slučajeva.

Kod trudnica se lečenje samo antibioticima ne preporučuje, već se radi operacija, u bilo kom trimestru. Laparoskopska operacija se najčešće preferira i smatra bezbednom, posebno dok je vrh materice ispod pupka, a kasnije o tehnici odlučuje hirurg. Pravovremena operacija je važna i zbog bebe: prema podacima Američkog koledža hirurga (ACS), kod nekomplikovane upale rizik od gubitka ploda je oko 2%, a kod pucanja crvuljka i zapaljenja trbušne maramice raste i do 10%.

Upala jajnika ili slepog creva?

Kod žena se upala slepog creva najčešće meša sa ginekološkim uzrocima bola dole desno:

• prsnuće ciste na jajniku: bol je najjači na samom početku i tokom nekoliko sati slabi, a ponekad počne posle odnosa,
• uvrtanje (torzija) jajnika: nagao, jak, jednostran bol, često uz mučninu i povraćanje,
• upala jajnika i jajovoda (zapaljenska bolest male karlice): bol se razvija postepeno, obično je obostran, uz pojačan vaginalni sekret,
• vanmaterična trudnoća: bol uz vaginalno krvarenje u ranoj trudnoći, što je hitno stanje.

Kod upale slepog creva bol tipično putuje od pupka nadole desno, javljaju se mučnina i povraćanje, a osetljivost je samo na desnoj strani. U jednoj japanskoj studiji, bol koji ne menja mesto, osetljivost na obe strane i odsustvo mučnine i povraćanja zajedno su snažno ukazivali na upalu jajnika i jajovoda, a ne na apendicitis. Konačan odgovor daju test na trudnoću, ginekološki ultrazvuk i ginekološki pregled.

Lažna upala slepog creva

„Lažnom upalom slepog creva“ se obično naziva bol koji liči na apendicitis, a ima drugi uzrok. Najčešće su to:

• upala limfnih čvorova u trbuhu, naročito kod dece posle infekcije (više u tekstu o uvećanim limfnim žlezdama),
• crevna infekcija, kod koje proliv i povraćanje obično dolaze pre bola,
• kamen u bubregu ili mokraćnom kanalu sa desne strane,
• Kronova bolest završnog dela tankog creva,
• kod žena ciste i upale jajnika,
• ređe divertikulitis ili bolest žučne kese, kada je crvuljak postavljen visoko.

Blaga upala slepog creva ponekad prođe sama, a kasnije se vrati, pa to što su se tegobe povukle ne znači uvek da upale nije bilo. Kako se razlikuju uzroci bola na različitim mestima u stomaku, pročitajte u tekstu oštar bol u stomaku.

Kako proveriti upalu slepog creva?

Kako prepoznati upalu slepog creva sa sigurnošću? Pouzdan test za upalu slepog creva kod kuće ne postoji. Bol pri pritisku dole desno, pri poskakivanju ili kašljanju može da ukaže na upalu, ali se javlja i kod drugih bolesti, a odsustvo takvog bola ne isključuje apendicitis. Dijagnozu postavlja lekar, na osnovu pregleda, analiza krvi i snimanja.

Pregled kod lekara

Lekar pritiskom na stomak proverava tipične znake: osetljivost u Mek Barnijevoj tački, bol pri naglom popuštanju pritiska (Blumbergov znak), bol dole desno kada se pritisne leva strana stomaka (Rovsingov znak), bol pri ispružanju desne noge u kuku (znak psoasa) i pri okretanju savijene butine ka unutra (znak obturatora). Simptomi, znaci i nalazi krvi često se sabiraju u bodovni skor, kao što su Alvarado ili AIR skor. Nizak Alvarado skor (ispod 5) prilično pouzdano govori da upala verovatno ne postoji, ali visok skor sam po sebi ne potvrđuje dijagnozu.

Krvna slika kod upale slepog creva

U krvnoj slici kod upale slepog creva leukociti su najčešće povišeni, tipično 12.000 do 15.000 u mikrolitru (12–15 × 10⁹/L), uz povećan udeo neutrofila (više od 75%). Vrednosti se ipak mnogo razlikuju od osobe do osobe, pa normalni leukociti sami po sebi ne isključuju apendicitis.

CRP kod upale slepog creva

CRP je pokazatelj zapaljenja koji kod apendicitisa raste nešto kasnije od leukocita, a naročito je visok kada crvuljak pukne ili se stvori apsces. Najkorisnije je posmatrati leukocite i CRP zajedno: kada su obe vrednosti potpuno normalne, upala slepog creva je malo verovatna. U finskoj studiji na 300 operisanih pacijenata nijedan pacijent sa potvrđenom upalom nije imao istovremeno normalne leukocite i CRP.

Da li se upala slepog creva vidi na ultrazvuku?

Često da. Na ultrazvuku se upaljen crvuljak vidi kao zadebljala cevčica, ponekad sa tečnošću oko nje. Prema smernicama WSES, ultrazvuk abdomena otkriva oko tri od četiri upale (osetljivost 76%), a kada pokaže upalu, nalaz je u 95% slučajeva tačan. Kod dece su rezultati još bolji (88% i 94%). Normalan crvuljak se, međutim, ne vidi uvek, posebno kod gojaznih osoba ili kada je iza debelog creva, pa nejasan nalaz ne isključuje upalu. Ultrazvuk ne koristi zračenje i prvi je izbor kod dece, mladih žena i trudnica.

Kada ultrazvuk ne da jasan odgovor, radi se CT (skener) abdomena, koji otkriva oko 95% upala, a kod trudnica magnetna rezonanca. Zahvaljujući snimanju, udeo operacija kod kojih se ispostavi da crvuljak nije bio upaljen pao je sa nekadašnjih do 25% na 1 do 3%.

Da li upala slepog creva može da se smiri?

Ponekad može. Blaga, nekomplikovana upala ponekad prođe spontano, a kod dela pacijenata uspešno se leči antibioticima. Problem je što se unapred ne zna kod koga će se upala povući, a kod koga će crvuljak pući, i što se upala često vraća.

Važno upozorenje: naglo popuštanje bola nije uvek dobar znak. Kada crvuljak pukne, bol može nakratko da oslabi, a zatim se razvija zapaljenje trbušne maramice (peritonitis) sa jakim bolom u celom stomaku.

Kada se oko upaljenog crvuljka stvori apsces ili zapaljenska masa, lečenje često počinje antibioticima i, po potrebi, dreniranjem apscesa, a o kasnijoj operaciji se odlučuje pojedinačno. Kod osoba starijih od 40 godina posle takve upale potrebna su dodatna ispitivanja, jer se kod 3 do 17% njih iza komplikovane upale otkrije tumor crvuljka ili debelog creva.

Hronična upala slepog creva

Hronična upala slepog creva je redak i u medicini sporan pojam, za koji ne postoje jasni kriterijumi. O hroničnom apendicitisu se govori kada osoba nedeljama ili mesecima ima blag, ponavljajući bol dole desno, kada se drugi uzroci isključe i kada bol prestane posle uklanjanja crvuljka, uz potvrđenu upalu pod mikroskopom.

Često se zapravo radi o ponavljanim epizodama blage akutne upale koja se svaki put smiri. U seriji bolnice Džons Hopkins svi pacijenti sa hroničnim apendicitisom imali su bol najmanje tri nedelje i bar jednu raniju epizodu akutne upale lečenu bez operacije. Dijagnoza se postavlja tek kada se pregledima isključe drugi uzroci, kao što su Kronova bolest, bolesti jajnika ili kamen u mokraćnim putevima, a lečenje je najčešće planirana laparoskopska operacija.

Lečenje upale slepog creva

Operacija slepog creva (apendektomija)

Standard lečenja je operacija slepog creva, odnosno uklanjanje crvuljka (apendektomija). Danas se najčešće radi laparoskopski, kroz nekoliko malih rezova. Prema Kohranovom pregledu 85 randomizovanih studija, laparoskopska operacija u odnosu na klasičnu donosi manje bola prvog dana, znatno manje infekcija rane, oko dan kraći boravak u bolnici i povratak uobičajenim aktivnostima oko pet dana ranije.

Kod nekomplikovane upale operacija se bezbedno može uraditi u roku od 24 sata od prijema, a kod sumnje na pucanje crvuljka što pre. Posle laparoskopske operacije pacijent najčešće ide kući narednog dana.

Lečenje upale slepog creva antibioticima

Kod potvrđene nekomplikovane upale lečenje samo antibioticima je mogućnost za deo pacijenata, ali uz veliki rizik da se upala vrati. U finskoj studiji APPAC operacija je ipak bila potrebna kod 27% pacijenata lečenih antibioticima tokom prve godine, a 39% je imalo ponovnu upalu u roku od pet godina. U američkoj studiji CODA do operacije je u prvih 90 dana došlo kod 29% pacijenata, a kod onih sa kamenčićem u crvuljku (apendikolitom) kod 41%.

Zato se samo antibiotici ne preporučuju kada u crvuljku postoji kamenčić, kod trudnica i kod komplikovane upale. Koji antibiotik i koliko dugo, odlučuje isključivo lekar. Upalu slepog creva ne treba lečiti kod kuće.

Pucanje slepog creva

Najopasnija komplikacija je pucanje (perforacija) crvuljka, kada se gnoj i sadržaj creva izliju u trbušnu duplju i izazovu peritonitis ili apsces. U prvih 36 sati od početka tegoba rizik od pucanja je mali (do 2%), a posle toga raste za oko 5% na svakih 12 sati bez lečenja. U trenutku operacije crvuljak je pukao kod 16 do 40% obolelih, najčešće kod male dece i osoba starijih od 50 godina.

Simptomi pucanja slepog creva su jak bol koji se širi na ceo stomak, često posle kratkog popuštanja, zatim visoka temperatura, ubrzan rad srca, tvrd stomak i loše opšte stanje. Smrtnost je kod nekomplikovane upale manja od 0,1%, a kod pucanja crvuljka oko 5%, zbog čega je važno da se upala otkrije i leči na vreme.

Kada se javiti lekaru?

Javite se lekaru ili u hitnu službu odmah ako imate:

• bol u stomaku koji traje duže od nekoliko sati i pojačava se, posebno dole desno,
• bol uz gubitak apetita, mučninu, povraćanje ili temperaturu,
• bol koji se pojačava pri hodu i kašljanju,
• jak bol koji se širi na ceo stomak, posebno ako je pre toga nakratko popustio,
• bol u stomaku u trudnoći ili kod deteta koje povraća i ima temperaturu.

Dok lekar ne isključi upalu, ne jedite i ne pijte, jer će možda biti potrebna operacija u opštoj anesteziji. U Hirurgiji Dr Đoković pregled hirurga se dopunjuje analizama krvi i ultrazvukom abdomena, a kada se upala potvrdi, operacija slepog creva se radi bez čekanja. Hitni slučajevi se primaju i noću.

Česta pitanja o upali slepog creva

Na kojoj strani se nalazi slepo crevo?

Na desnoj strani, u donjem delu stomaka, otprilike na trećini razdaljine od koštane izbočine karlice do pupka.

Koliko brzo može da pukne slepo crevo?

U prvih 36 sati od početka simptoma rizik je mali, a zatim raste za oko 5% na svakih 12 sati. Kod male dece i starijih osoba crvuljak češće pukne pre nego što se postavi dijagnoza.

Da li upala slepog creva može da prođe bez operacije?

Blaga upala ponekad prođe sama ili uz antibiotike, ali se kod tri do četiri od deset pacijenata u narednih nekoliko godina vrati. Operacija je i dalje standard lečenja, a kod kamenčića u crvuljku i u trudnoći antibiotici se ne preporučuju.

Da li se upala slepog creva vidi u krvnoj slici?

Najčešće su povišeni leukociti i neutrofili, a CRP raste nešto kasnije. Ako su i leukociti i CRP potpuno normalni, upala je malo verovatna, ali samo analiza krvi nije dovoljna za dijagnozu.

Može li se živeti bez slepog creva?

Može. Posle uklanjanja crvuljka varenje i svakodnevni život se ne menjaju.