Hipoehogeni nodus štitne žlezde: nalaz ultrazvuka i TI-RADS
Hipoehogeni nodus štitne žlezde je čvor koji je na ultrazvuku tamniji od okolnog tkiva žlezde. To je jedan od najčešćih izraza na nalazu i sam po sebi ne znači rak. Prema smernicama Američkog udruženja za štitnu žlezdu (ATA, 2015), solidan hipoehogen čvor ravnih ivica, bez drugih sumnjivih znakova, nosi rizik od raka 10 do 20%.
U tekstu su objašnjeni izrazi sa nalaza: ehogenost, sastav, oblik, ivice, kalcifikati, prokrvljenost i nehomogena struktura, zatim kako se računa TI-RADS kategorija i kada nalaz vodi ka punkciji. Sam pregled, cena i priprema opisani su na stranici ultrazvuk štitne žlezde.
Kako se čita nalaz ultrazvuka štitne žlezde?
Nalaz se čita redom kojim ga lekar piše. Prema ATA (2015), nalaz opisuje građu žlezde, homogenu ili nehomogenu, i njenu veličinu, a za svaki čvor položaj, tri dimenzije, sastav, ehogenost, ivice, kalcifikate, oblik i prokrvljenost. Opisuju se i limfni čvorovi vrata. Iz pet osobina čvora računa se TI-RADS kategorija, a kategorija i veličina određuju da li je potrebna punkcija.
Najčešći izrazi sa nalaza i njihovo značenje prikazani su u tabeli, prema smernicama ATA (2015) i evropskim smernicama EU-TIRADS Evropskog udruženja za štitnu žlezdu (ETA, 2017).
| Izraz na nalazu | Šta znači | Značaj za procenu rizika |
|---|---|---|
| Homogena struktura | ujednačeno tkivo štitne žlezde | uredan nalaz |
| Nehomogena struktura | neujednačeno tkivo, najčešće kod Hašimoto tireoiditisa | proveravaju se hormoni i antitela |
| Bez fokalnih promena | nema čvorova ni cista | EU-TIRADS 1 |
| Nodus | čvor, ograničena promena u tkivu žlezde | zavisi od osobina i veličine čvora |
| Anehogena promena, cista | ispunjena tečnošću, na ekranu crna | čista cista: rizik ispod 1% (ATA) |
| Sunđerast (spongiformni) čvor | sitne ciste odvojene tankim pregradama | dobroćudan izgled (EU-TIRADS 2) |
| Solidan čvor | građen od tkiva, sa manje od 10% tečnosti | 82–91% karcinoma je solidno (ATA) |
| Izoehogen, hiperehogen | iste svetline kao tkivo žlezde ili svetliji | nizak rizik |
| Hipoehogen | tamniji od tkiva žlezde | srednji rizik |
| Izrazito hipoehogen | tamniji i od mišića vrata | visok rizik |
| Viši nego širi | prednje-zadnji prečnik veći od poprečnog | visok rizik |
| Nepravilne ivice | nazubljene (spikulisane) ili sa sitnim izbočinama | visok rizik |
| Nejasno ograničen | granica prema tkivu nije oštra | ne menja kategoriju (ETA) |
| Mikrokalcifikati | tačkasti beli odjeci oko 1 mm, bez senke | visok rizik |
| Makrokalcifikati | krupni kalcifikati iza kojih je senka | sami nisu znak raka (ETA) |
| „Rep komete“ | odjeci kristala koloida | u prilog dobroćudnosti |
| Halo | tamni obod oko čvora | tanak halo smanjuje rizik (ETA) |
| Vaskularizacija tip I–III | prokrvljenost čvora na kolor dopleru | ne ulazi u TI-RADS (ETA) |
Šta znači hipoehogeni nodus na štitnoj žlezdi?
Hipoehogeni nodus je čvor tamniji od okolnog tkiva štitne žlezde, ali svetliji od mišića vrata ispred žlezde, prema definiciji ETA (2017). Ako je tamniji i od mišića, nalaz glasi „izrazito hipoehogen“. Hipoehogen čvor ovalnog oblika i ravnih ivica, bez drugih sumnjivih znakova, evropske smernice svrstavaju u srednji rizik (EU-TIRADS 4), sa rizikom od raka 6 do 17%.
Prema ATA (2015), ovakav izgled ima većina papilarnih karcinoma (osetljivost 60 do 80%), ali i mnogi dobroćudni čvorovi. Zato se kod solidnog hipoehogenog čvora ravnih ivica punkcija savetuje od 1 cm (ATA), odnosno kada je veći od 15 mm (ETA).
ETA navodi da rizik smanjuju cistični delovi u čvoru, tanak halo, „rep komete“, prokrvljenost po obodu i mala tvrdoća na elastografiji. Rizik povećavaju prekinuti rubni kalcifikati, debeo halo i prokrvljenost pretežno u sredini čvora.
Da li je hipoehogeni nodus opasan?
Najčešće nije, ali se ne zanemaruje, jer sam po sebi znači srednji rizik. Sumnjiviji je solidan hipoehogen čvor koji ima i bar jedan od ovih znakova: nepravilne ivice, mikrokalcifikate, oblik viši nego širi, prekinut rubni kalcifikat ili širenje van žlezde. Takav izgled ATA (2015) svrstava u visoko sumnjiv, sa rizikom od raka većim od 70 do 90%, i savetuje punkciju čvora od 1 cm.
Šta je hipoehogena promena na štitnoj žlezdi?
Hipoehogena promena je tamnija zona u tkivu štitne žlezde. Može biti čvor jasnih granica, ali i oblast upale bez jasnih granica, kakva se viđa kod Hašimoto tireoiditisa ili subakutnog tireoiditisa. Kada je tamnija cela žlezda, nalaz najčešće glasi „difuzno hipoehogena“ ili „nehomogena“ štitna žlezda. Da li je reč o čvoru ili o upali, lekar procenjuje uz analize hormona i antitela.
Šta znače izoehogeni i hiperehogeni nodus?
Izoehogen čvor ima istu svetlinu kao okolno tkivo štitne žlezde, a hiperehogen je svetliji. Kada je takav čvor ovalan, ravnih ivica i bez sumnjivih znakova, ETA (2017) ga svrstava u nizak rizik (EU-TIRADS 3), sa rizikom od raka 2 do 4%. Prema ATA (2015), samo 15 do 20% karcinoma štitne žlezde je izoehogeno ili hiperehogeno, i to najčešće folikularni oblici.
Zbog niskog rizika punkcija se kod ovakvog čvora savetuje tek kada je veći od 20 mm (ETA), odnosno od 1,5 cm (ATA). Grupa izoehogenih čvorova koji se dodiruju procenjuje se isto, a punkcija se razmatra kada je bar jedan od njih veći od 20 mm.
Šta znače solidan, cističan i mešovit nodus?
Ovi izrazi opisuju sastav čvora, odnosno odnos tkiva i tečnosti. Prema ETA (2017), solidan čvor ima manje od 10% tečnosti, pretežno solidan 10 do 50%, pretežno cističan 50 do 90%, a cističan je ceo ili skoro ceo ispunjen tečnošću. ATA (2015) navodi da je 82 do 91% karcinoma štitne žlezde solidno, dok čista cista nosi rizik od raka manji od 1%.
Sunđerast (spongiformni) čvor sastoji se od sitnih cista razdvojenih tankim pregradama. Kada sitne ciste zahvataju ceo čvor, ETA ga smatra dobroćudnim i ne punktira se radi dijagnoze. Kod mešovitog čvora rizik raste ako je čvrsti deo pomeren ka ivici ciste ili sadrži mikrokalcifikate (ATA).
Šta je koloidni nodus?
Koloid je gusta materija u folikulima štitne žlezde u kojoj se čuvaju hormoni. Koloidni nodus je dobroćudan čvor nastao uvećanjem folikula ispunjenih koloidom. Na ultrazvuku često ima tečne delove i sitne svetle odjeke sa „repom komete“, koje ETA (2017) opisuje kao kristale koloida, gotovo uvek znak dobroćudnosti. Na punkciji se takav čvor svrstava u dobroćudnu kategoriju Bethesda II.
Šta znači nehomogeni (heterogeni) nodus?
Nehomogen ili heterogen čvor u čvrstom delu ima mešavinu svetlijih (izoehogenih) i tamnijih (hipoehogenih) delova, prema rečniku ETA (2017). Homogen čvor je ujednačenog izgleda. Ova osobina ne ulazi u bodove ACR TI-RADS ni u kategorije EU-TIRADS, pa sama po sebi ne govori o riziku. Za procenu su važni sastav, ehogenost, oblik, ivice i kalcifikati.
Šta znače oblik „viši nego širi“ i nepravilne ivice?
Čvor je „viši nego širi“ kada mu je prednje-zadnji prečnik veći od poprečnog. Nepravilne ivice su nazubljene (spikulisane) ili sa sitnim izbočinama (mikrolobulisane). Prema ATA (2015), ovi znakovi i mikrokalcifikati imaju najveću specifičnost za rak, sa medijanom iznad 90%. Nejasno ograničen čvor nije isto što i čvor nepravilnih ivica i, prema ETA, ne menja kategoriju rizika.
Širenje van žlezde znači da čvor izbočuje ili probija čauru štitne žlezde. ETA navodi da je tada rizik od širenja tumora van žlezde 61%, a ACR TI-RADS takav čvor smatra zloćudnim dok se ne dokaže suprotno.
Šta znače kalcifikati (kalcifikacije) u štitnoj žlezdi?
Kalcifikati su naslage kalcijuma koje se na ultrazvuku vide kao beli odjeci. ETA (2017) razlikuje makrokalcifikate, veće od 1 mm, iza kojih je senka, rubne kalcifikate na ivici čvora i mikrokalcifikate, tačkaste odjeke oko 1 mm bez senke. Makrokalcifikati sami nisu znak raka, rubni povećavaju rizik kada su prekinuti, a mikrokalcifikati snažno ukazuju na rak.
Da li mikrokalcifikati znače rak?
Ne uvek, ali traže punkciju. Pravi mikrokalcifikati odgovaraju psamomskim telašcima, tipičnim za papilarni karcinom, najčešći oblik raka štitne žlezde, i ETA (2017) savetuje da se čvor sa njima punktira. Važno ih je razlikovati od svetlih tačaka sa „repom komete“, koje potiču od koloida i govore u prilog dobroćudnosti.
Prema meta-analizi 31 studije sa 18.288 čvorova, koju navodi ETA, iskusniji lekari pouzdanije prepoznaju kalcifikate u čvoru od manje iskusnih.
Šta znači pojačana prokrvljenost (vaskularizacija) štitne žlezde?
Prokrvljenost se procenjuje kolor doplerom i opisuje kao tip I (bez protoka), tip II (protok po obodu i malo u čvoru) i tip III (izražen protok u čvoru), prema ETA (2017). Zloćudni čvorovi češće imaju tip III, ali je taj znak nepouzdan i zavisi od aparata i podešavanja. Zato ga ni EU-TIRADS ni ACR TI-RADS ne uključuju u procenu rizika.
ATA (2015) navodi studiju u kojoj je 98% karcinoma bilo papilarno, a prokrvljenost unutar čvora nije bila samostalan znak raka. Pojačana prokrvljenost cele žlezde češće govori o upali ili ubrzanom radu štitne žlezde, a dopler pomaže da se Hašimoto razlikuje od Grejvsove bolesti.
Šta znači nehomogena struktura štitne žlezde?
Nehomogena struktura znači da tkivo štitne žlezde nije ujednačeno, već ima svetlija i tamnija polja. Najčešći uzrok je Hašimoto tireoiditis. Pregled iz 2026. u časopisu Journal of Clinical Ultrasound kao tipične znake navodi difuzno tamnije tkivo, neujednačenost i sitne mikronodularne promene. Sličan izgled mogu dati Grejvsova bolest i subakutni tireoiditis, pa sam ultrazvuk ne postavlja dijagnozu.
Da li nehomogena štitna žlezda znači Hašimoto?
Ne uvek, ali je Hašimoto najčešći razlog. Dijagnoza se potvrđuje u krvi, povišenim antitelima na tireoidnu peroksidazu (anti-TPO) i nalazom TSH, a ultrazvuk za nju nije obavezan. Prema ATA, ultrazvuk može da pokaže znake upale i kada su hormoni još u granicama normale. Koja se antitela mere opisuje tekst antitela štitne žlezde.
ATA navodi da je kod Hašimoto tireoiditisa čvorova više. Kada je cela žlezda tamnija, ETA savetuje da se ehogenost čvora poredi sa pljuvačnim žlezdama ispod vilice, jer okolno tkivo tada nije dobra mera. Ostale vrste upale opisuje tekst upala štitne žlezde.
Kako se računa TI-RADS kategorija na nalazu?
TI-RADS je sistem kojim se iz izgleda čvora procenjuje rizik od raka. Američki ACR TI-RADS sabira bodove za pet osobina: sastav, ehogenost, oblik, ivice i ehogene fokuse, pa zbir daje kategoriju TR1 do TR5. Evropski EU-TIRADS (ETA, 2017) ne sabira bodove, već čvor svrstava u kategoriju 2 do 5 prema najsumnjivijem znaku. Zato je važno videti koji sistem piše na nalazu.
| Osobina čvora | Opis na nalazu i bodovi (ACR TI-RADS) |
|---|---|
| Sastav | cističan ili skoro potpuno cističan 0, sunđerast 0, mešovit cističan i solidan 1, solidan ili skoro potpuno solidan 2 |
| Ehogenost | anehogen 0, hiperehogen ili izoehogen 1, hipoehogen 2, izrazito hipoehogen 3 |
| Oblik | širi nego viši 0, viši nego širi 3 |
| Ivice | glatke 0, nejasne 0, lobulisane ili nepravilne 2, širenje van žlezde 3 |
| Ehogeni fokusi (sabiraju se svi) | nema ili veliki „rep komete“ 0, makrokalcifikati 1, rubni kalcifikati 2, tačkasti ehogeni fokusi 3 |
| Kategorija | 0 bodova TR1, 2 boda TR2, 3 boda TR3, 4–6 bodova TR4, 7 i više bodova TR5 |
ACR navodi i dva pravila: ako sastav ne može da se proceni zbog kalcifikata, čvor se računa kao solidan (2 boda), a sunđerast čvor ne dobija bodove u ostalim grupama.
Šta znači TI-RADS 2?
TI-RADS 2 znači da čvor nije sumnjiv. U ACR sistemu to je zbir od 2 boda, na primer izoehogen mešovit čvor bez drugih znakova, i ne traži ni punkciju ni kontrolu. U evropskom EU-TIRADS kategorija 2 obuhvata čistu cistu i potpuno sunđerast čvor, sa rizikom od raka blizu 0%. Punkcija se tada radi samo ako cista pritiska ili smeta (ETA, 2017).
Šta znači TI-RADS 3?
TI-RADS 3 znači nizak, odnosno blago povišen rizik. U ACR sistemu to je zbir od 3 boda, na primer solidan izoehogen čvor glatkih ivica, a punkcija se savetuje od 2,5 cm i praćenje od 1,5 cm. U EU-TIRADS kategorija 3 je ovalan izoehogen ili hiperehogen čvor bez sumnjivih znakova, sa rizikom od raka 2 do 4%, koji se punktira kada je veći od 20 mm.
Šta znači TI-RADS 4?
TI-RADS 4 znači srednji rizik. U ACR sistemu to je zbir od 4 do 6 bodova, na primer solidan hipoehogen čvor glatkih ivica (4 boda), a punkcija se savetuje od 1,5 cm i praćenje od 1 cm. U EU-TIRADS kategorija 4 je blago hipoehogen ovalan čvor glatkih ivica, sa rizikom od raka 6 do 17%, koji se punktira kada je veći od 15 mm.
Šta znači TI-RADS 5?
TI-RADS 5 znači visoko sumnjiv čvor. U ACR sistemu to je 7 i više bodova, sa punkcijom od 1 cm i praćenjem od 0,5 cm. U EU-TIRADS dovoljan je jedan znak: oblik koji nije ovalan, nepravilne ivice, mikrokalcifikati ili izrazito hipoehogen izgled, a rizik je 26 do 87%. Kod čvora manjeg od 10 mm, bez sumnjivih limfnih čvorova, ETA dopušta i aktivno praćenje umesto punkcije.
Isti broj ne znači uvek isto u oba sistema, jer se kategorije računaju na različit način. Zato se uz broj kategorije uvek čita i opis čvora.
Kako se čita primer nalaza ultrazvuka štitne žlezde?
Primer: „U desnom režnju solidan hipoehogen nodus 12 × 9 × 8 mm, ovalan, jasno ograničen, bez kalcifikata.“ Po ACR TI-RADS to su 2 boda za sastav i 2 za ehogenost, ukupno 4 boda, odnosno TR4. Po EU-TIRADS to je kategorija 4. Čvor od 12 mm je ispod granice za punkciju po ACR (1,5 cm) i ETA (15 mm), pa se prati, dok ATA savetuje punkciju već od 1 cm.
Zbog takvih razlika odluku donosi lekar, prema smernicama koje koristi, godinama pacijenta, porodičnoj istoriji, ranijem zračenju vrata i nalazu limfnih čvorova.
Drugi primer: „U levom režnju anehogena promena 6 mm sa ehogenim fokusima i artefaktom repa komete.“ To je mala koloidna cista dobroćudnog izgleda, po ACR 0 bodova (TR1). Prema ATA, čista cista i čvor vrlo niskog rizika do 1 cm ne traže redovne kontrole ultrazvukom.
Šta znače limfni čvorovi na nalazu ultrazvuka?
Uz štitnu žlezdu pregledaju se i limfni čvorovi vrata, a kod srednje i visoko sumnjivih čvorova to je obavezno (ETA, 2017). Normalan limfni čvor je ovalan i ima svetlo masno središte (hilus). Prema ATA (2015), sumnju povećavaju uvećanje, gubitak masnog hilusa, okrugao oblik, svetliji izgled, cistične promene, kalcifikati i prokrvljenost po obodu.
Najspecifičniji znaci su mikrokalcifikati (specifičnost 93 do 100%) i cistični izgled (91 do 100%), navodi ATA. Sumnjiv limfni čvor se punktira, a iz igle se meri i tireoglobulin. Druge uzroke uvećanja opisuje tekst uvećana limfna žlezda, a pregled celog vrata stranica ultrazvuk vrata.
Kada nalaz ultrazvuka znači da je potrebna punkcija?
Punkcija zavisi od kategorije i veličine čvora: što je čvor sumnjiviji, granica je niža. Prema ATA (2015), visoko i srednje sumnjiv čvor punktira se od 1 cm, nisko sumnjiv od 1,5 cm, a vrlo nisko sumnjiv tek od 2 cm, uz mogućnost praćenja. Čista cista se ne punktira radi dijagnoze. Punkcija se savetuje i kod sumnjivog limfnog čvora vrata.
Granice po EU-TIRADS, način izvođenja i tumačenje nalaza po Bethesda sistemu opisuje stranica biopsija štitne žlezde. Prema ATA, punkcija pokazuje dobroćudan nalaz u do 80% slučajeva, a rizik da se rak previdi kod takvog nalaza manji je od 3%.
Ako punkcija nije potrebna, čvor se prati kontrolnim ultrazvukom. Razmaci između kontrola i definicija rasta čvora po ATA navedeni su na stranici ultrazvuk štitne žlezde. Kod sniženog TSH prvo se radi scintigrafija štitne žlezde, jer je „topli“ čvor retko zloćudan.
Šta znači kada je nalaz ultrazvuka štitne žlezde patološki?
„Patološki nalaz“ znači da ultrazvuk pokazuje odstupanje od normalnog izgleda, na primer čvor, cistu, uvećanje ili nehomogenu građu. To nije isto što i rak. Prema ATA, do 60. godine oko polovina ljudi ima čvor na štitnoj žlezdi, a više od 90% takvih čvorova je dobroćudno. Patološki nalaz zato najčešće znači samo da je potrebna dalja procena.
Kod čvora ATA savetuje prvo analizu TSH, a kod nehomogene žlezde proveravaju se i antitela. Koje se analize rade opisuje tekst analize za štitnu žlezdu. Vrste čvorova, uzroci i lečenje opisani su u tekstu čvor na štitnoj žlezdi, a hirurško lečenje na stranici operacija štitne žlezde.
Česta pitanja o nalazu ultrazvuka štitne žlezde
Šta znači „bez fokalnih promena“ na nalazu?
To znači da ultrazvuk nije pokazao čvorove, ciste ni druge ograničene promene u tkivu štitne žlezde. U evropskom sistemu EU-TIRADS to je kategorija 1, nalaz bez čvora (ETA, 2017). Nalaz bez fokalnih promena ipak može da opiše nehomogenu građu ili promenjenu veličinu žlezde, pa se uz njega čitaju i opis tkiva i nalaz hormona.
Šta znači multinodozna struma na nalazu?
Multinodozna struma je uvećana štitna žlezda sa više čvorova. Prema ATA (2015), rizik od raka po pacijentu isti je kao kod jednog čvora, pa se svaki čvor procenjuje posebno, prema izgledu i veličini. ETA savetuje da se detaljno opišu bar tri najvažnija čvora. Uzroke uvećanja i lečenje strume opisuje tekst uvećana štitna žlezda.
Može li čvor da promeni TI-RADS kategoriju?
Može. Na kontrolnom ultrazvuku čvor može da poraste ili da dobije nove osobine, na primer nepravilne ivice ili mikrokalcifikate, i tada prelazi u višu kategoriju. Prema ATA (2015), novi sumnjivi znaci ili rast čvora razlog su za ponovnu punkciju ili dalje praćenje. Kod sunđerastog čvora vrlo niskog rizika ATA savetuje da se kontrola, ako se radi, ne zakazuje pre 24 meseca.
Da li nalaz ultrazvuka zavisi od lekara i aparata?
Delimično zavisi. ATA (2015) navodi da su procene rizika dobijene u velikim centrima i da stvarni rizik može biti manji, zbog razlika u tome kako lekari opisuju iste osobine čvora. ETA ističe da procena prokrvljenosti zavisi od aparata i podešavanja. Zato je korisno da se na kontrolni pregled ponese raniji nalaz, radi poređenja dimenzija i izgleda čvora.
